PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGKUR AGUNG
Jl. A. Yani km 4,5 Desa Karangan Putih
Kec. Kelua Kab. Tabalong, 71552
Email : mungkuragung.pkm@gmail.com

KUISIONER
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP KEGIATAN
UKM PROMOSI KESEHATAN

Nama : .................................................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................

No. Telp/Hp : .................................................................................................................................

Berilah tanda silang ( X ) padajawaban yang menurut Anda paling benar.

1. Kegiatan apa yang mencakupprogram PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) ?
a. Persalinan di fasilitas kesehatan
b. Menggunakan air bersih
c. Merokok di dalam rumah
d. Semua jawaban benar
2. Apa tujuan posyandu ?
a. Mengetahui berat badan anak usia 0-5 tahun
b. Memperoleh makanan tambahan (kolak kacang hijau, biskuit, dll)
c. Mengetahui pertumbuhan dan perkembangan balita, pemeriksaan ibu hamil/ibu nifas,
pelayanan imunisasi dan pelayanan kesehatan lainnya
d. Semua jawaban benar
3. Bagaimana peran kader kesehatan di masyarakat ?
a. Mengunjungi balita yang tidak datang ke Posyandu
b. Memberikan penyuluhan kesehatan di Posyandu
c. Melaporkan kejadian gizi buruk atau ibu hamil resiko tinggi ke petugas kesehatan
d. Semua jawaban di atas telah dilakukan kader

4. Apakah yang Anda ketahui tentang Kader Asuh ?

a. Kader posyandu yang melakukan pendataan keluarga secara berkelanjutan
b. Kader yang melakukan pendampingan untuk keluarga yang memiliki masalah kesehatan
c. Kader asuh mempunyai pembagian wilayah yang terdiri dari beberapa KK
d. Semua jawaban benar
5. Apa yang anda ketahui tentang Desa Siaga ?
 PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGKUR AGUNG
Jl. A. Yani km 4,5 Desa Karangan Putih
Kec. Kelua Kab. Tabalong, 71552
Email : mungkuragung.pkm@gmail.com

a. Tidak tahu
b. Desa yang masyarakatnya dapat dengan mudah memperoleh pelayanan kesehatan dasar
c. Desa yang masyarakatnya berperan aktif dalam upaya kesehatan berbasis masyarakat
(posyandu dan lain-lain)
d. Jawaban b dan c benar

Responden

Ttd

.....................................