INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

3 Fasilitas parkir Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain

9 Lambang Puskesmas Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat kerja Kepala Puskesmas

13 Ruangan rapat Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemeriksaan pasien umum

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
17 Ruangan tindakan medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

20 Terdapat ruangan ASI Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruang farmasi
pelayanan kefarmasian

23 Ruangan persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan

24 Ruangan rawat pasca persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
25 Laboratorium pelayanan laboratorium

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

26 Ruangan sterilisasi
melakukan sterilisasi alat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi
Cukup jelas
29 Gudang umum
Cukup jelas

III. PRASARANA

30 Ventilasi ruangan
Cukup jelas

31 Sumber air bersih

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah

32 Sistem pembuangan limbah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

33 Sumber daya listrik

Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
34 Sistem komunikasi komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

35 Sistem proteksi petir Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir

36 Alat pemadam kebakaran

Cukup jelas

37 Kendaraan Puskesmas Keliling Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

38 Kendaraan Ambulans maupun ambulans air

IV. PERALATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

- timbangan anak Ya/tidak

- senter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya/tidak

- sumber oksigen siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya/tidak (…………………..%)

ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

- palu reflex Ya/tidak

- timbangan dewasa Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

Ya/tidak (…………………..%)
anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya/tidak

- alat pengukur panjang bayi Ya/tidak

- stetoskop Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
43 Set pelayanan KB
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya/tidak

- IUD Kit siap pakai Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
44 Set imunisasi termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………………..%)

tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

47 Set resusitasi bayi bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
48 Set perawatan pasca persalinan
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
49 Set kesehatan gigi dan mulut lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

Ya/tidak (…………………..%)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya/tidak

- kaca mulut Ya/tidak

- tangkai kaca mulut Ya/tidak

- pinset gigi Ya/tidak

- ekskavator Ya/tidak

- set pencabutan gigi dewasa

- set pencabutan gigi anak

- bein lurus kecil Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

51 Set ASI Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

52 Set laboratorium laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya/tidak

- sentrifuse Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

53 Set farmasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

54 Set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya/tidak

- korentang Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

55 Set Puskesmas Keliling keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

57 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
61 Kit Posyandu didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya/tidak

- timbangan dacin Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

63 Dokter atau DLP 1 orang

64 Dokter gigi Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

65 Perawat Tersedianya perawat minimal 5 orang

66 Bidan Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
67 Tenaga Kesmas kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) orang

70 Tenaga gizi Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 1 orang
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

71 Tenaga kefarmasian Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

75 Nomor Registrasi Puskesmas setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
76 Kepala Puskesmas
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

81 Melaksanakan pelayanan gizi ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
82 penyakit
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

83 Melaksanakan UKM Pengembangan ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS :
JENIS PUSKESMAS :
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

84 Melaksanakan UKP ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
87 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
masyarakat Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 0

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kepala Puskesmas …………………………..

TTD KAPUS DAN CAP PUSKESMAS

(Nama Jelas)
NIP………………….
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PER

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P3511140102

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS KLABANG
JENIS PUSKESMAS : RAWAT INAP PEDESAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN :
KECAMATAN : KLABANG
KABUPATEN/KOTA : BONDOWOSO
PROVINSI : JAWA TIMUR

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom
Kolom 34 :: Diisi "0" jikadapat
Keterangan tidak berupa
sesuai definisi operasional
penjelasan tentang atau "1" jika sesuai
ketidaksesuaian dengan
dengan definisi
definisi operasional
operasional, melingkari salah
Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN
1 2 3
I. LOKASI

1 Geografis 1

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1

3 Fasilitas parkir 0

4 Fasilitas keamanan 1

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 1
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN

6 Bangunan permanen 1

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1

8 Rumah dinas nakes 1

9 Lambang Puskesmas 0

10 Ketersediaan papan nama 1

11 Ruangan administrasi/kantor 1
 12 Ruangan Kepala Puskesmas 0

13 Ruangan rapat 1

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1

15 Ruangan tunggu 1

16 Ruangan pemeriksaan umum 1

17 Ruangan gawat darurat 1

18 Ruangan kesehatan anak dan imunisasi 1

19 Ruangan kesehatan ibu dan KB 1

20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1

21 Ruangan ASI 0

22 Ruangan promosi kesehatan 1

23 Ruang farmasi 1

24 Ruangan persalinan 1

25 Ruangan rawat pasca persalinan 0

26 Ruangan tindakan 0

27 Ruangan rawat inap 1

28 Laboratorium 1

29 Ruangan sterilisasi 0

30 Ruangan penyelenggaraan makanan 0

31 Kamar mandi 1
32 Gudang umum 0
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan 1

34 Sumber air bersih 1

35 Sistem pembuangan limbah 1

36 Sumber daya listrik 1

 37 Sistem komunikasi 1

38 Sistem proteksi petir 0

39 Alat pemadam kebakaran 1

40 Kendaraan Puskesmas Keliling 0

41 Kendaraan Ambulans 1

IV. PERALATAN

42 Set pemeriksaan umum 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sphygmomanometer/tensimeter
- stetoskop
- timbangan dewasa
- timbangan anak
- senter
- termometer

43 Terdapat set tindakan medis 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia

b. Tersedia peralatan:
- set alat bedah minor
- sumber oksigen siap pakai

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

ibu tersedia
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop janin (laennec doppler)
- stetoskop dewasa
- sphygmomanometer/tensimeter
- termometer
- palu reflex
 - timbangan dewasa

45 Set pemeriksaan kesehatan anak 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

anak tersedia
b. Tersedia peralatan:
- timbangan anak
- alat pengukur panjang bayi
- stetoskop
- termometer

46 Set pelayanan KB 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia

b. Tersedia peralatan:
- implant kit
- IUD Kit siap pakai

47 Set pelayanan imunisasi 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- coldchain / vaccine carrier

48 Set obstetri dan ginekologi 1

49 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1

50 Set resusitasi bayi 1

51 Set perawatan pasca persalinan 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia
b. Tersedia peralatan:
- stetoskop
- sphygmomanometer/tensimeter
52 Set kesehatan gigi dan mulut 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

tersedia
b. Tersedia peralatan:
- sonde lengkung
- kaca mulut
- tangkai kaca mulut
- pinset gigi
- ekskavator
- set pencabutan gigi dewasa
- set pencabutan gigi anak
- bein lurus kecil

53 Set promosi kesehatan 0

54 Set ASI 0

55 Set laboratorium 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia

b. Tersedia peralatan:
- mikroskop binokuler
- sentrifuse

56 Set farmasi 1

57 Set sterilisasi 1

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia

b. Tersedia peralatan:
- autoclave
- korentang

58 Set Puskesmas Keliling 1

59 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0

 60 Kit imunisasi 0

61 Kit UKS 1

62 Kit UKGS 0

63 Kit bidan 1

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia

b. Tersedia peralatan:
- stetoskop janin (laennec doppler)
- stetoskop dewasa
- sphygmomanometer/tensimeter
- termometer
- palu reflex

64 Kit Posyandu 0

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia

b. Tersedia peralatan:
- termometer
- timbangan dacin

65 Kit kesehatan lingkungan 0

V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP 1

67 Dokter gigi 1
68 Perawat 1
69 Bidan 1

70 Tenaga Kesmas 1

71 Tenaga kesling 0

72 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 0

 73 Tenaga gizi 1

74 Tenaga kefarmasian 1

75 Tenaga administrasi 1

76 Pekarya 0

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1

78 Nomor Registrasi Puskesmas 1

VII. PENYELENGGARAAN

79 Kepala Puskesmas 1

80 Memiliki struktur organisasi 1

81 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1

82 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1

83 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1

84 Melaksanakan pelayanan gizi 1

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian

85 1
penyakit

86 Melaksanakan UKM Pengembangan 1

87 Melaksanakan UKP 1
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1

89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan

90 1
masyarakat

91 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 76.92307692

ERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

511140102
SKESMAS KLABANG
WAT INAP PEDESAAN

ABANG
NDOWOSO
WA TIMUR

aiengan
dengan definisi
definisi operasional
operasional, melingkari salah satu pernyataan

KETERANGAN DEFINSI OPERASIONAL

4

Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak

membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)

Cukup jelas

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan

bangunan yang punya fungsi lain
Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,
terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,
diletakkan di depan bangunan Puskesmas
Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan
didinding atau depan bangunan Puskesmas

Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

administrasi kantor
Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat kerja Kepala Puskesmas

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pasien menunggu pelayanan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemeriksaan pasien umum
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan gawat darurat
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan anak dan imunisasi
Ruangan khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kesehatan ibu dan KB
Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan kefarmasian
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan persalinan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis.
Cukup jelas
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
pelayanan laboratorium
Terdapat ruang yang difungsikan sebagai tempat
melakukan sterilisasi alat
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pengolahan dan penyajian makanan
Cukup jelas
Cukup jelas

Cukup jelas

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)
Cukup jelas
 Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk
komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

terhadap sambaran petir
Cukup jelas

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

Ya/tidak (100 %)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

Ya/tidak (100%)

Ya/tidak
Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

Ya/tidak (100%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

Ya/tidak (…………………..%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan
KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

Ya/tidak (100%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

Ya/tidak (100%)

Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri
ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

Ya/tidak (100%)

Ya/tidak
Ya/tidak
 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan
gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

Ya/tidak (100%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi
kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

Ya/tidak (100%)

Ya/tidak
Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang
Ya/tidak (…………………..%)

Ya/tidak
Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit
 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk
pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

Ya/tidak (100%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin
Ya/tidak (…………………..%)

Ya/tidak
Ya/tidak
Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan
lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

Tidak sesuai Permenkes karena hanya ada 1 orang 2 orang
Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang
Tersedianya perawat minimal 8 orang
Tersedianya bidan minimal 7 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang
Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang
Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)
minimal 2 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

Kefarmasian) minimal 1 orang, kecuali di PKM Rawat
Inap kawasan perkotaan minimal 2 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda

setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
 Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,
melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Bondowoso, 13 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas Klabang

drg. Titah Rahayu

NIP. 19830216 200902 2 016