FORM KESEDIAAN PESERTA

Peserta/Pemakalah Seminar Nasional Sosiosains Riset*

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap (gelar) : SUNARYO,S.Pd (L/P)*

Pangkat/Golongan : Pembina TK. I / IV b

Perguruan Tinggi/Instansi : SMAN 1 KARANGREJO TULUNGAGUNG

Alamat Kantor : Jl. Raya Karangrejo - Sendang

……………………………………………………………..

Telp/Fax/HP : 085784093163 / 081359444468

Email :n4ryo_smakara@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA*sebagai

PESERTA/PEMAKALAH* pada kegiatan SEMINAR NASIONAL SOSIOSAINS RISET(SSRC)
2018 tersebut di atas sesuai jadwal yang telah ditentukan.

Karangrejo, 29 Mei 2018

Yang menyatakan,

(Sunaryo)
NB :
* Coret yang tidak perlu
Mohon Formulir kesediaan dikirim kepada panitia
Melalui email:sosiosainsriset@gmail.com beserta bukti pembayaran selambat-lambatnya
tanggal 31 Mei 2018 atau dikirimkan ke WA panitia dengan nomor terlampir dalam brosur