SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ABDULLAH
Tempat, tanggal lahir : Tulungagung, 27 – 11 – 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI – AD
Alamat : Dsn Ngipik Rt 02 Rw 01 Tenggur
Kec. Rejotangan, Kab. Tulungagung
Selanjutnya disebut dengan pihak pertama.

2. Nama : M. AF RIZAL ABAS

Tempat, tanggal lahir : Tulungagung, 13 – 05 – 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan SMAN 1 Karangrejo
Alamat : Dsn Karang Rt 06 Rw 01 Gedangan
Kec. Karangrejo, Kab. Tulungagung
Selanjutnya disebut dengan pihak kedua.

Pihak pertama dan kedua sepakat berdamai, terkait dengan musibah kecelakaan
lalu lintas yang terjadi pada tanggal 26 Juni 2018 di Jl. Ahmad Yani Barat (
perempatan 55 ).

Segala akibat yang ditimbulkan akan diselesaikan dengan cara musyawarah/

saling membantu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Tulungagung, 30 Juni 2018

Pihak kedua, Pihak pertama,

M. AF RIZAL ABAS ABDULLAH