Laporan Diare Nonspesifik

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI
PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : BULAN :
PENANGGUNG
NAMA PUSKESMAS : :
JAWAB FARMASI
KAB / KOTA : NO. HP :
PROVINSI : EMAIL :
Ketersediaan
NO Nama Obat Bentuk Sediaan
Ada / Tidak
(1) (2) (3) (4)
1 Albendazol Tablet
2 Amoxicillin 500 mg Tablet
3 Amoxicillin Syrup
4 Deksametason 0,5 mg Tablet
5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi
6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi
7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi
8 Furosemid 40 mg / Hidroklorotiazid Tablet
9 Garam Oralit Serbuk
10 Glibenklamid / Metformin Tablet
11 Kaptopril Tablet
12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi
13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi
14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet
15 Oksitosin Injeksi
16 Parasetamol 500 mg Tablet
17 Tablet Tambah Darah Tablet
18 Vaksin BCG Injeksi
19 Vaksin DPT - HB - Hib Injeksi
20 Vaksin Td Injeksi
TOTAL 0
N rata-rata = 0
KSIN INDIKATOR DI
Ketersediaan
Ket
Ada / Tidak
(4) (5)
0
0
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON-PNEU
Puskesmas UPT.PUSKESMAS MA.WAHAU 1
Kabupaten : Kutai Timur
Provinsi : kalimantan Timur
Jumlah Item
Tgl. No. Nama Umur Antibiotik Ya/Tidak
Obat
1 2 3 4 5 6
1 Tn.Murninn 35 thn 4 tidak
2 Ny.Ru 31 thn 3 Ya
3 Ny.Miranti 31 thn 4 ya
4 An.Safira 7 thn 4 ya
5 M.Parina 38 thn 3 ya
6 An.Novola 3 thn 4 ya
7 An.Giyo 4 bln 3 ya
8 An.Mokobelis 1,2 bln 4 Tidak

8 An.Mokobelis 1,2 bln 4 Tidak
9 An.Samuel 1,3 thn 5 ya
10 An.Siti 12 thn 4 ya
11 Asaiya 8 thn 5 Tidak
12 An.Fikrah 5,5 thn 4 ya
13 Moh.Supardi 1,2 thn 5 Ya

14 An.Khansa 40 hari 3 Tidak
15
16
17
18
19
20
21
22
23
23
24
25
26
27
28
29
30
Total Item Obat A= 55 B= 10
Rerata item
N =14 Obat/Lembar A/N = 55/14=3,9 #DIV/0!
Resep
Persentase AB B/N x 100% = 10/14x100%=71,4% #DIV/0!

FORM-1
SPA NON-PNEUMONIA
Bulan JANUARI
Tahun : 2017
Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
a.Ctm 3x1 tab *3 - 4
b.Dexametason 3x1 tab *3 - 4
c.pct tab 3x1 tab *3 - 4
d.Amboxol 3x1 tab
e.
f.
g.
h.
a.Asmet 3x1 tab *3 - 4
b.Amox 3x1 tab *3 - 4
c.Ambroxol 3x1 tab *3 - 4
d.
e.
f.
g.
h.
a.Pct 3x1 tab *3 - 4
b.Ambroxol 3x1 tab *3 - 4
c.Antonict 3x1 tab *3 - 4
d.Amox 3x1 tab *3 - 4
e.
f.
g.
h.
a.Amox 3x1/2 tab *3 - 4
b.Pct 3x1/2 tab *3 - 4
c.Antarid syrp 3x1 cth *3 - 4
d.Ambroxol 3x1/2 tab *3 - 4
e.
f.
g.
h.
a.Amox 3x1 tab *3 - 4
b.Pct 3x1 tab *3 - 4
c.Gg 3x1 tab *3 - 4
d. *3 - 4
e.
f.
g.
h.
a.Amox syr 3x1 cth *3 - 4
b.Pct syr 3x1 cth *3 - 4
c.Gg 3x1/4 tab *3 - 4
d.Ctm 3x1/4 tab
e.
f.
g.
h.
a. Amox syr. 3x1/4 cth *3 - 4
b.Ambroxol Pulv.X *3 - 4
c.ctm tab 3X1 bks *3 - 4
d.
e.
f.
g.
h.
a.pct syr 3x1/4 tab *3 - 4
b.Ambroxol Pulv.X *3 - 4
c.Ctm tab Pulv.X *3 - 4
d.vit. C Pulv.X *3 - 4
e.
f.
g.
h.
a.Pct syr 3x1 cth *3 - 4
b.Amox syr 3x1 cth *3 - 4
c.Gg 3x1/4 tab *3 - 4
d.Ctm 3x1/4 tab *3 - 4
e.Slp.Hydrocortison 2x1 tts
f.
g.
h.
a.Pct 3x1 tab *3 - 4
b.Amox 3x1 tab *3 - 4
c.Antaxid 3x1 tab *3 - 4
d.Ctm 3x1 tab *3 - 4
e.
f.
g.
h.
a.Pct 3x1/2 tab *3 - 4
b.Ctm 3x1/2 tab *3 - 4
c.Dexa 3x1/2 tab *3 - 4
d.Gg 3x1/2 tab
e.Ambrox 3x1/2 tab
f.
g.
h.
a.Pct syr 3x1 cth *3 - 4
b.Cefad syr 3x1 cth *3 - 4
c.Vit.C 3x1/2 tab *3 - 4
d.Gg 3x1/2 tab *3 - 4
e.
f.
g.
h.
a.Cefad syr 3x1/2 cth *3 - 4
b.Pct syr 3x1 cth *3 - 4
c.Ambroxol Pulv.X *3 - 4
d.Dexa 3X1 bks *3 - 4
e.Salbu
f.
g.
h.
a.Pct drop 3x0,6 ml
b.Gg Pulv.XII
c.Ctm 3X1 bks
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON-SP
Puskesmas : UPT.Pkm wahau 1
Jumlah Item
Obat
1 2 3 4 5 6
12/31/2016 1 An.Alzani 3thn 3 ya
1/10/2017 2 Ny.Suriani 28 thn 3 ya
1/16/2017 3 Kevin anugrah 1,8 thn 3 Ya
1/17/2017 4 An.Safa 7 THN 3 ya
5 AN.MOVI 13 THN 4 ya
6 AN.ROBI 3,5 THN 4 YA
7 an.jirAN 7 THN 4 YA
1/18/2017 8 AN.ANJANI 7 THN 4 YA

9 kevin anugrah 1,8 thn4 3 ya
10 Nila 20 thn 4 ya
11 Anjani 7 thn 4 ya
12 Jiran 7b thn 4
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
23
24
25
26
27
28
29
30
Rerata item
N= Obat/Lembar A/N = 43/12 = 3, 58 #DIV/0!
Resep
Persentase AB B/N x 100% = 11/12x 100% = 91, 67 #DIV/0!

FORM-2
DIARE NON-SPESIFIK
Bulan Januari
Tahun 2017
Lama Sesuai
(Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
a.Cotrimoksasol syr 2x1 cth *3-4
b.Pct syr 3x1 cth *3-4
c.antasida syr 3x1/2 cth *3-4
d.Oralit
e.
f.
g.
h.
a.Cotrimoksasol tab 2x1 tab *3-4
b.Metronidazole tab 2x2 tab *3-4
c.Paracetamol tab 3x1 tab *3-4
d.Oralit
e.
f.
g.
h.
a.Cotrim syr 2x1 cth *3-4
b.Pct syr 3X1 CTH *3-4
c.OrALIT 1X1 BKS *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
A.COTRIM SYR 2X2 CTH *3-4
b.PCT SYR 3X2 CTH *3-4
c.ORALIT 1X1 BKS *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM TAB 2X1 CTH *3-4
b.ANTASIDA SYR 3X1 CTH *3-4
c.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS *3-4
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM SYR 2X1 CTH *3-4
C.AMOX SYR 3X1 CTH *3-4
e.
f.
g.
h.
a.KOTRIM TAB 2X1/2 TAB *3-4
b.ANTASIDA SYR 3X1/2 CTH *3-4
D.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
b.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
c.ANTASIDA SYR 3X1/2 CTH *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
a.cotrim syr 2x 1 *3-4
b.pct syr 2x11/2 *3-4
c.oralit 1x1 bks *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
a. Cotrim 2x2 *3-4
b.papaverin 3x1 *3-4
c.antasida 3x1 *3-4
d.oralit 1x1 *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
b.cotrim 2x2 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
d.antasida syr 3x1/2 cth *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
b.cotrim 2x 1/2 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
d.antasida syr 3x1/2 CTH *3-4
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Puskesmas ; UPT.Pkm wahau 1
Jumlah Item
Obat
1 2 3 4 5 6
1/31/2017 1 Zahiyah 8 bln 2 ya
2/6/2017 2 Nandi 4 thn 3 ya
2/22/2017 3 Astri Witanti 2 thn 3 Ya
2/22/2017 4 Censing 60 thn 4 ya
8
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
23
24
25
26
27
28
29
30
Rerata item
N =4 Obat/Lembar A/N = 12/4=3 #DIV/0!
Resep
Persentase AB B/N x 100% = 4/4X100%=100& #DIV/0!

FORM-2
DIARE NON-SPESIFIK
Bulan april
Tahun 2017
Lama Sesuai
(Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
d.Oralit 1x1 *3-4
b.Pct syr 3x1/2 cth *3-4
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a. Antasida syr 3x1 *3-4
b. Cotrim syr 2x1 *3-4
c. Pct syr 3x2 *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
b. Antasida 3X1 *3-4
c.ORALIT
d.
e.
f.
g.
h.
A.COTRIM SYR 2x1 *3-4
b. Ranitidin 2x1 *3-4
c. Pct 3x1 *3-4
B. Com 2x1 *3-4
e.
f.
g.
h.
A.
b.
C.
D.
e.
f.
g.
h.
A.
B.
C.
D.
e.
f.
g.
h.
A.
B.
C.
D.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Jumlah Item
Obat
1 2 3 4 5 6
1/17/2017 4 An.Safa 7 THN 3 ya

10 Nila 20 thn 4 ya
12 Jiran 7b thn 4
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
23
24
25
26
27
28
29
30
Rerata item
Resep

FORM-2
DIARE NON-SPESIFIK
Bulan Januari
Tahun 2017
Lama Sesuai
(Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
d.Oralit
e.
f.
g.
h.
d.Oralit
e.
f.
g.
h.
d.
e.
f.
g.
h.
d.
e.
f.
g.
h.
e.
f.
g.
h.
e.
f.
g.
h.
D.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
d.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
b.pct syr 2x11/2 *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
a. Cotrim 2x2 *3-4
c.antasida 3x1 *3-4
d.oralit 1x1 *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
b.cotrim 2x2 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Jumlah Item
Obat
1 2 3 4 5 6
1/17/2017 4 An.Safa 7 THN 3 ya

10 Nila 20 thn 4 ya
12 Jiran 7b thn 4
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
23
24
25
26
27
28
29
30
Rerata item
Resep

FORM-2
DIARE NON-SPESIFIK
Bulan Januari
Tahun 2017
Lama Sesuai
(Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
d.Oralit
e.
f.
g.
h.
d.Oralit
e.
f.
g.
h.
d.
e.
f.
g.
h.
d.
e.
f.
g.
h.
e.
f.
g.
h.
e.
f.
g.
h.
D.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
d.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
b.pct syr 2x11/2 *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
a. Cotrim 2x2 *3-4
c.antasida 3x1 *3-4
d.oralit 1x1 *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
b.cotrim 2x2 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGI
Puskesmas : puskesmas
Jumlah Item
Tgl. No. Nama Umur Injeksi Ya/Tidak
Obat
1 2 3 4 5 6
8
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
23
24
25
26
27
28
29
30
Rerata item
N= Obat/Lembar A/N = #DIV/0!
Resep
Persentase Inj B/N x 100% = #DIV/0!

FORM-3
EPAN MYALGIA
Bulan :
Tahun :
Lama Sesuai
(Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
REKAPAN LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Bulan :
Jenis Puskesmas : Tahun :
Jumlah Apoteker :-
Jumlah AA/D3 Farmasi :-
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : KUTAI TIMUR
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Injeksi pada Rerata Item / Lembar Resep
Bulan pada ISPA Non-Pneumonia pada Diare Non-Spesifik Myalgia
ISPA DIARE Myalgia Rata-Rata
1 2 3 4 5 6 7 8
januari #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Petugas,
_________________
NIP. / NRTK2D.
LAPORAN BULANAN PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI PUSKESMAS
TAHUN 2017
Puskesmas : puskesmas Bulan :
Jenis Puskesmas : puskesmas Tahun :
R/Obat
No. TANGGAL Jumlah Item % Obat Generik

Jumlah Obat Jumlah Obat Non terhadap
TOTAL R/ jumlah
Obat Generik Generik Obat
7
1 2 3 4 5 6
( 5/4 x 100% )
1 01 Agustus 2017 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0!
13 0 #DIV/0!
14 0 #DIV/0!
15 0 #DIV/0!
16 0 #DIV/0!
17 0 #DIV/0!
18 0 #DIV/0!
19 0 #DIV/0!
20 0 #DIV/0!
21 0 #DIV/0!
22 0 #DIV/0!
23 0 #DIV/0!
24 0 #DIV/0!
25 0 #DIV/0!
26 0 #DIV/0!
27 0 #DIV/0!
28 0 #DIV/0!
29 0 #DIV/0!
30 0 #DIV/0!
31 0 #DIV/0!
Total 0 0 0 0 #DIV/0!
MAS
% Obat Non
Generik terhadap
Jumlah Obat
( 6/4 x 100% )
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
LAPORAN PENGGUNAAN OBAT GENERIK
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Puskesmas Bulan :
Kabupaten : Kutai timur Tahun :
Provinsi : Kalimantan timur
UMUM TOTAL ITEM OBAT JUMLAH ITEM OBAT % PENGGUNAAN

ASKES JUMLAH DALAM R/ GENERIK OBAT GENERIK
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN BAYAR TIDAK BAYAR
2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 #DIV/0!
____________, __ _______ ______

Mengetahui,
Kepala Upt……………………………….. Petugas,
NIP. NIP.
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON-PNEUMONI
Puskesmas : puskesmas
Jumlah
Tgl. No. Nama Umur Antibiotik Ya/Tidak Nama Obat
Item Obat
1 2 3 4 5 6 7
a.Pct Syr
b.dexa Tab
c.GG
d.Cloram Syr
1 M.Ali 4,2 thn 4 tidak
e.
f.
g.
h.
b.pct tab.
b.ctm tab
c.dexa tab
d.gg
2 Asaya 6 Thn 5 tidak
e.
f.
g.
h.
a.cefad syr
b.pct syr
c. GG
d. Vit c.
3 Fikrah 5,5 thn 4 ya
e.
f.
g.
h.
a. Pct syr.
b. Cefad syr
c.ambroxol tab
d. Dexa tab
4 M. Supardi 3 thn 5 ya
e. Salbutamol
f.
g.
h.
a. pct syr. Drops
b.gg
c. Ctm
d.
5 Khansa 40 hari 3 tidak
e.
f.
g.
5 Khansa 40 hari 3 tidak
h.
a.amoxisilin tab.
b. Gg
c. Salbutamol
d. Ctm
6 Sekar 10 thn 4 ya
e.
f.
g.
h.
a. Sf
c.pct tab
c.gg
d.
7 Siti 30 Thn 3 tidak
e.
f.
g.
h.
a. Salbutamol
b.pct
c.gg
d.ctm
8 Dirga 56 thn 6 ya
deksa
f.cloram syr
g.
h.
a.amox syr
b.pct syr
c. Ambrosol Tab
d. dexa tab
9 Qapia 2,5 thn 5 ya
e. Ctm tab.
f.
g.
h.
b.pct syr
c. salbutamol
d. Gg
e. Dexa
10 Andi Brata 3,5 thn 5 tidak
e. Ctm tab.
f.
g.
h.
a. Amox syr
b.ambroxol syr
c. Pct syr
d.
11 Muri 4 thn 3 ya
e.
f.
g.
h.
b.pct syr
b GG
c.ctm tab
d.
12 Fathir 8 bln 3 tidak
12 Fathir 8 bln 3 tidak
e.
f.
g.
h.
a. Pct tab
b. Amox tab
c. GG
d. Vit. B. Com
13 Santi 30 thn 4 ya
e.
f.
g.
h.
a. Pct tab
c. GG
c.
d.
14 Gryhat 4 Thn 2 tidak
e.
f.
g.
h.
a.gg
b.
c.
d.
15 Nistia 2 thn 1 tidak
e.
f.
g.
h.
a. GG
b. CTM
c.
d.
16 Nurdian 43 thn 2 tidak
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
17
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
18
e.
f.
g.
h.
a.
19
b.
c.
d.
19
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
20
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
21
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
22
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
23
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
24
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
25
e.
f.
25
g.
h.
a.
b.
c.
d.
26
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
27
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
28
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
29
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
30
e.
f.
g.
h.
Total Item A= 59 B= 7
Obat
Rerata
N=
item A/N = 59/16= 3,7 #DIV/0!
Obat/Lem
bar Resep
Persentas B/N x 100% = 7/16 X 100%= 43,75 % #DIV/0!
e AB
FORM-1
A NON-PNEUMONIA
Bulan : Februari
Tahun : 2017
Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaia Pedoman
n (Hari) Ya/Tidak
8 9 10
3 x 1/2 Cth *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 Cth *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1 cth *3 - 4
3 x 1 1/2 cth *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 cth *3 - 4
3 x1/2 cth *3 - 4
3 x1 /4 *3 - 4
3 x1 /4 *3 - 4
3 x1 /4 *3 - 4
3 x 0,6 ml *3 - 4
3 x1 bks *3 - 4
3 x1 bks *3 - 4
3 x1 bks *3 - 4
3x1 *3 - 4
3x1 *3 - 4
3x1 *3 - 4
3x1 *3 - 4
3 x1 *3 - 4
3 x1 *3 - 4
3 x1 *3 - 4
*3 - 4
puiv. X *3 - 4
3 x 1 bks *3 - 4
*3 - 4
*3 - 4
3 x 1 cth *3 - 4
3x1 *3 - 4
3x1 *3 - 4
pulv. X *3 - 4
3x1 *3 - 4
*3 - 4
3 x 1 cth *3 - 4
*3 - 4
pulv. x *3 - 4
3bks x1 *3 - 4
*3 - 4
3 x1 cth *3 - 4
3 x1 cth *3 - 4
3 x1 cth *3 - 4
3 x 1/4 cth *3 - 4
pulv. X *3 - 4
3 x1 bks *3 - 4
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1/3 tab *3 - 4
3x1/3 tab *3 - 4
pulv. x *3 - 4
3x1bks.
3x1 *3 - 4
3x1 *3 - 4

Laporan Diare Nonspesifik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Diare Nonspesifik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI

KAB / KOTA : NO. HP :

2 Amoxicillin 500 mg Tablet

4 Deksametason 0,5 mg Tablet

5 Diazepam 5 mg/mL Injeksi

6 Epinefrin (Adrenalin) 0,1 % (sebagai HCL) Injeksi

7 Fitomenadion (Vitamin K) Injeksi

8 Furosemid 40 mg / Hidroklorotiazid Tablet

9 Garam Oralit Serbuk

10 Glibenklamid / Metformin Tablet

12 Magnesium Sulfat 20 % Injeksi

13 Metilergometrin Maleat 0,200 mg - 1 ml Injeksi

14 Obat Anti Tuberculosis dewasa Tablet

17 Tablet Tambah Darah Tablet

18 Vaksin BCG Injeksi

19 Vaksin DPT - HB - Hib Injeksi

1 Tn.Murninn 35 thn 4 tidak

8 An.Mokobelis 1,2 bln 4 Tidak

9 An.Samuel 1,3 thn 5 ya

11 Asaiya 8 thn 5 Tidak

12 An.Fikrah 5,5 thn 4 ya

13 Moh.Supardi 1,2 thn 5 Ya

Total Item Obat A= 55 B= 10

Persentase AB B/N x 100% = 10/14x100%=71,4% #DIV/0!

12/31/2016 1 An.Alzani 3thn 3 ya

1/10/2017 2 Ny.Suriani 28 thn 3 ya

1/16/2017 3 Kevin anugrah 1,8 thn 3 Ya

1/17/2017 4 An.Safa 7 THN 3 ya

6 AN.ROBI 3,5 THN 4 YA

1/18/2017 8 AN.ANJANI 7 THN 4 YA

9 kevin anugrah 1,8 thn4 3 ya

Total Item Obat A= 43 B= 11

Persentase AB B/N x 100% = 11/12x 100% = 91, 67 #DIV/0!

1/31/2017 1 Zahiyah 8 bln 2 ya

2/6/2017 2 Nandi 4 thn 3 ya

2/22/2017 3 Astri Witanti 2 thn 3 Ya

2/22/2017 4 Censing 60 thn 4 ya

Total Item Obat A= 12 B= 4

Persentase AB B/N x 100% = 4/4X100%=100& #DIV/0!

12/31/2016 1 An.Alzani 3thn 3 ya

1/10/2017 2 Ny.Suriani 28 thn 3 ya

1/16/2017 3 Kevin anugrah 1,8 thn 3 Ya

1/17/2017 4 An.Safa 7 THN 3 ya

6 AN.ROBI 3,5 THN 4 YA

1/18/2017 8 AN.ANJANI 7 THN 4 YA

9 kevin anugrah 1,8 thn4 3 ya

Total Item Obat A= 43 B= 11

Persentase AB B/N x 100% = 11/12x 100% = 91, 67 #DIV/0!

12/31/2016 1 An.Alzani 3thn 3 ya

1/10/2017 2 Ny.Suriani 28 thn 3 ya

1/16/2017 3 Kevin anugrah 1,8 thn 3 Ya

1/17/2017 4 An.Safa 7 THN 3 ya

6 AN.ROBI 3,5 THN 4 YA

1/18/2017 8 AN.ANJANI 7 THN 4 YA

9 kevin anugrah 1,8 thn4 3 ya

Total Item Obat A= 43 B= 11

Persentase AB B/N x 100% = 11/12x 100% = 91, 67 #DIV/0!

Total Item Obat A= 0 B= 0

Persentase Inj B/N x 100% = #DIV/0!

No. TANGGAL Jumlah Item % Obat Generik

1 01 Agustus 2017 0 #DIV/0!

UMUM TOTAL ITEM OBAT JUMLAH ITEM OBAT % PENGGUNAAN

____________, __ _______ ______

________, _ __