Format Laporan Revisis Desember
Format Laporan Revisis Desember
PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : BULAN :
PENANGGUNG
NAMA PUSKESMAS : :
JAWAB FARMASI
PROVINSI : EMAIL :
Ketersediaan
NO Nama Obat Bentuk Sediaan
Ada / Tidak
(1) (2) (3) (4)
1 Albendazol Tablet
3 Amoxicillin Syrup
11 Kaptopril Tablet
15 Oksitosin Injeksi
16 Parasetamol 500 mg Tablet
20 Vaksin Td Injeksi
TOTAL 0
N rata-rata = 0
KSIN INDIKATOR DI
Ketersediaan
Ket
Ada / Tidak
(4) (5)
0
0
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON-PNEU
Puskesmas UPT.PUSKESMAS MA.WAHAU 1
Kabupaten : Kutai Timur
Provinsi : kalimantan Timur
Jumlah Item
Tgl. No. Nama Umur Antibiotik Ya/Tidak
Obat
1 2 3 4 5 6
2 Ny.Ru 31 thn 3 Ya
3 Ny.Miranti 31 thn 4 ya
4 An.Safira 7 thn 4 ya
5 M.Parina 38 thn 3 ya
6 An.Novola 3 thn 4 ya
7 An.Giyo 4 bln 3 ya
10 An.Siti 12 thn 4 ya
15
16
17
18
19
20
21
22
23
23
24
25
26
27
28
29
30
Rerata item
N =14 Obat/Lembar A/N = 55/14=3,9 #DIV/0!
Resep
SPA NON-PNEUMONIA
Bulan JANUARI
Tahun : 2017
Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
a.Ctm 3x1 tab *3 - 4
b.Dexametason 3x1 tab *3 - 4
c.pct tab 3x1 tab *3 - 4
d.Amboxol 3x1 tab
e.
f.
g.
h.
a.Asmet 3x1 tab *3 - 4
b.Amox 3x1 tab *3 - 4
c.Ambroxol 3x1 tab *3 - 4
d.
e.
f.
g.
h.
a.Pct 3x1 tab *3 - 4
b.Ambroxol 3x1 tab *3 - 4
c.Antonict 3x1 tab *3 - 4
d.Amox 3x1 tab *3 - 4
e.
f.
g.
h.
a.Amox 3x1/2 tab *3 - 4
b.Pct 3x1/2 tab *3 - 4
c.Antarid syrp 3x1 cth *3 - 4
d.Ambroxol 3x1/2 tab *3 - 4
e.
f.
g.
h.
a.Amox 3x1 tab *3 - 4
b.Pct 3x1 tab *3 - 4
c.Gg 3x1 tab *3 - 4
d. *3 - 4
e.
f.
g.
h.
a.Amox syr 3x1 cth *3 - 4
b.Pct syr 3x1 cth *3 - 4
c.Gg 3x1/4 tab *3 - 4
d.Ctm 3x1/4 tab
e.
f.
g.
h.
a. Amox syr. 3x1/4 cth *3 - 4
b.Ambroxol Pulv.X *3 - 4
c.ctm tab 3X1 bks *3 - 4
d.
e.
f.
g.
h.
a.pct syr 3x1/4 tab *3 - 4
b.Ambroxol Pulv.X *3 - 4
c.Ctm tab Pulv.X *3 - 4
d.vit. C Pulv.X *3 - 4
e.
f.
g.
h.
a.Pct syr 3x1 cth *3 - 4
b.Amox syr 3x1 cth *3 - 4
c.Gg 3x1/4 tab *3 - 4
d.Ctm 3x1/4 tab *3 - 4
e.Slp.Hydrocortison 2x1 tts
f.
g.
h.
a.Pct 3x1 tab *3 - 4
b.Amox 3x1 tab *3 - 4
c.Antaxid 3x1 tab *3 - 4
d.Ctm 3x1 tab *3 - 4
e.
f.
g.
h.
a.Pct 3x1/2 tab *3 - 4
b.Ctm 3x1/2 tab *3 - 4
c.Dexa 3x1/2 tab *3 - 4
d.Gg 3x1/2 tab
e.Ambrox 3x1/2 tab
f.
g.
h.
a.Pct syr 3x1 cth *3 - 4
b.Cefad syr 3x1 cth *3 - 4
c.Vit.C 3x1/2 tab *3 - 4
d.Gg 3x1/2 tab *3 - 4
e.
f.
g.
h.
a.Cefad syr 3x1/2 cth *3 - 4
b.Pct syr 3x1 cth *3 - 4
c.Ambroxol Pulv.X *3 - 4
d.Dexa 3X1 bks *3 - 4
e.Salbu
f.
g.
h.
a.Pct drop 3x0,6 ml
b.Gg Pulv.XII
c.Ctm 3X1 bks
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON-SP
Puskesmas : UPT.Pkm wahau 1
Kabupaten : Kutai Timur
Provinsi : kalimantan Timur
Jumlah Item
Tgl. No. Nama Umur Antibiotik Ya/Tidak
Obat
1 2 3 4 5 6
5 AN.MOVI 13 THN 4 ya
7 an.jirAN 7 THN 4 YA
10 Nila 20 thn 4 ya
11 Anjani 7 thn 4 ya
12 Jiran 7b thn 4
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
23
24
25
26
27
28
29
30
Rerata item
N= Obat/Lembar A/N = 43/12 = 3, 58 #DIV/0!
Resep
DIARE NON-SPESIFIK
Bulan Januari
Tahun 2017
Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
a.Cotrimoksasol syr 2x1 cth *3-4
b.Pct syr 3x1 cth *3-4
c.antasida syr 3x1/2 cth *3-4
d.Oralit
e.
f.
g.
h.
a.Cotrimoksasol tab 2x1 tab *3-4
b.Metronidazole tab 2x2 tab *3-4
c.Paracetamol tab 3x1 tab *3-4
d.Oralit
e.
f.
g.
h.
a.Cotrim syr 2x1 cth *3-4
b.Pct syr 3X1 CTH *3-4
c.OrALIT 1X1 BKS *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
A.COTRIM SYR 2X2 CTH *3-4
b.PCT SYR 3X2 CTH *3-4
c.ORALIT 1X1 BKS *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM TAB 2X1 CTH *3-4
b.ANTASIDA SYR 3X1 CTH *3-4
c.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS *3-4
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM SYR 2X1 CTH *3-4
b.PCT SYR 3X1 CTH *3-4
C.AMOX SYR 3X1 CTH *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS *3-4
e.
f.
g.
h.
a.KOTRIM TAB 2X1/2 TAB *3-4
b.ANTASIDA SYR 3X1/2 CTH *3-4
c.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
D.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM SYR 2X2 CTH *3-4
b.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
c.ANTASIDA SYR 3X1/2 CTH *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
a.cotrim syr 2x 1 *3-4
b.pct syr 2x11/2 *3-4
c.oralit 1x1 bks *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
a. Cotrim 2x2 *3-4
b.papaverin 3x1 *3-4
c.antasida 3x1 *3-4
d.oralit 1x1 *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
b.cotrim 2x2 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
d.antasida syr 3x1/2 cth *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
b.cotrim 2x 1/2 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
d.antasida syr 3x1/2 CTH *3-4
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : UPT.Pkm wahau 1
Kabupaten : Kutai Timur
Provinsi : kalimantan Timur
Jumlah Item
Tgl. No. Nama Umur Antibiotik Ya/Tidak
Obat
1 2 3 4 5 6
31Astri Witanti/12/2016
1 Zahiyah 8 bln 2 ya
5 AN.MOVI 13 THN 4 ya
7 an.jirAN 7 THN 4 YA
10 Nila 20 thn 4 ya
11 Anjani 7 thn 4 ya
12 Jiran 7b thn 4
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
23
24
25
26
27
28
29
30
Rerata item
N= Obat/Lembar A/N = 43/12 = 3, 58 #DIV/0!
Resep
EPAN MYALGIA
Bulan februari
Tahun 2017
Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
d.Oralit 1x1 *3-4
b.Pct syr 3x1/2 cth *3-4
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a. Antasida syr 3x1 *3-4
b. Cotrim syr 2x1 *3-4
c. Pctv syr 3x2 *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
a.Cotrim syr 2x1 cth *3-4
b. Antasida 3X1 *3-4
c.
d.
e.
f.
g.
h.
A.COTRIM SYR 2x1 *3-4
b. Ranitidin 2x1 *3-4
c. Pct 3x1 *3-4
B. Com 2x1 *3-4
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM TAB 2X1 CTH *3-4
b.ANTASIDA SYR 3X1 CTH *3-4
c.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS *3-4
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM SYR 2X1 CTH *3-4
b.PCT SYR 3X1 CTH *3-4
C.AMOX SYR 3X1 CTH *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS *3-4
e.
f.
g.
h.
a.KOTRIM TAB 2X1/2 TAB *3-4
b.ANTASIDA SYR 3X1/2 CTH *3-4
c.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
D.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM SYR 2X2 CTH *3-4
b.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
c.ANTASIDA SYR 3X1/2 CTH *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
a.cotrim syr 2x 1 *3-4
b.pct syr 2x11/2 *3-4
c.oralit 1x1 bks *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
a. Cotrim 2x2 *3-4
b.papaverin 3x1 *3-4
c.antasida 3x1 *3-4
d.oralit 1x1 *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
b.cotrim 2x2 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
d.antasida syr 3x1/2 cth *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
b.cotrim 2x 1/2 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
d.antasida syr 3x1/2 CTH *3-4
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON-PNEUMONI
Puskesmas : UPT.PKM.MA.WAHAU I
Kabupaten : Kutai Timur
Provinsi : kalimantan Timur
Jumlah
Tgl. No. Nama Umur Antibiotik Ya/Tidak Nama Obat
Item Obat
1 2 3 4 5 6 7
a.Pct Syr
b.dexa Tab
c.GG
d.Cloram Syr
1 M.Ali 4,2 thn 4 tidak
e.
f.
g.
h.
b.pct tab.
b.ctm tab
c.dexa tab
d.gg
2 Asaya 6 Thn 5 tidak
e.
f.
g.
h.
a.cefad syr
b.pct syr
c. GG
d. Vit c.
3 Fikrah 5,5 thn 4 ya
e.
f.
g.
h.
a. Pct syr.
b. Cefad syr
c.ambroxol tab
d. Dexa tab
4 M. Supardi 3 thn 5 ya
e. Salbutamol
f.
g.
h.
a. pct syr. Drops
b.gg
c. Ctm
d.
5 Khansa 40 hari 3 tidak
e.
f.
g.
5 Khansa 40 hari 3 tidak
h.
a.amoxisilin tab.
b. Gg
c. Salbutamol
d. Ctm
6 Sekar 10 thn 4 ya
e.
f.
g.
h.
a. Sf
c.pct tab
c.gg
d.
7 Siti 30 Thn 3 tidak
e.
f.
g.
h.
a. Salbutamol
b.pct
c.gg
d.ctm
8 Dirga 56 thn 6 ya
deksa
f.cloram syr
g.
h.
a.amox syr
b.pct syr
c. Ambrosol Tab
d. dexa tab
9 Qapia 2,5 thn 5 ya
e. Ctm tab.
f.
g.
h.
b.pct syr
c. salbutamol
d. Gg
e. Dexa
10 Andi Brata 3,5 thn 5 tidak
e. Ctm tab.
f.
g.
h.
a. Amox syr
b.ambroxol syr
c. Pct syr
d.
11 Muri 4 thn 3 ya
e.
f.
g.
h.
b.pct syr
b GG
c.ctm tab
d.
12 Fathir 8 bln 3 tidak
12 Fathir 8 bln 3 tidak
e.
f.
g.
h.
a. Pct tab
b. Amox tab
c. GG
d. Vit. B. Com
13 Santi 30 thn 4 ya
e.
f.
g.
h.
a. Pct tab
c. GG
c.
d.
14 Gryhat 4 Thn 2 tidak
e.
f.
g.
h.
a.gg
b.
c.
d.
15 Nistia 2 thn 1 tidak
e.
f.
g.
h.
a. GG
b. CTM
c.
d.
16 Nurdian 43 thn 2 tidak
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
17
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
18
e.
f.
g.
h.
a.
19
b.
c.
d.
19
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
20
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
21
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
22
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
23
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
24
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
25
e.
f.
25
g.
h.
a.
b.
c.
d.
26
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
27
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
28
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
29
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
30
e.
f.
g.
h.
Total Item A= 59 B= 7
Obat
Rerata
N=
item A/N = 59/16= 3,7 #DIV/0!
Obat/Lem
bar Resep
Persentas B/N x 100% = 7/16 X 100%= 43,75 % #DIV/0!
e AB
FORM-1
A NON-PNEUMONIA
Bulan September
Tahun : 2017
Lama Sesuai
Dosis Obat Pemakaia Pedoman
n (Hari) Ya/Tidak
8 9 10
3 x 1/2 Cth *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 Cth *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1 cth *3 - 4
3 x 1 1/2 cth *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 *3 - 4
3 x 1/2 cth *3 - 4
3 x1/2 cth *3 - 4
3 x1 /4 *3 - 4
3 x1 /4 *3 - 4
3 x1 /4 *3 - 4
3 x 0,6 ml *3 - 4
3 x1 bks *3 - 4
3 x1 bks *3 - 4
3 x1 bks *3 - 4
3x1 *3 - 4
3x1 *3 - 4
3x1 *3 - 4
3x1 *3 - 4
3 x1 *3 - 4
3 x1 *3 - 4
3 x1 *3 - 4
*3 - 4
puiv. X *3 - 4
3 x 1 bks *3 - 4
*3 - 4
*3 - 4
3 x 1 cth *3 - 4
3x1 *3 - 4
3x1 *3 - 4
pulv. X *3 - 4
3x1 *3 - 4
*3 - 4
3 x 1 cth *3 - 4
*3 - 4
pulv. x *3 - 4
3bks x1 *3 - 4
*3 - 4
3 x1 cth *3 - 4
3 x1 cth *3 - 4
3 x1 cth *3 - 4
3 x 1/4 cth *3 - 4
pulv. X *3 - 4
3 x1 bks *3 - 4
3x1
3x1
3x1
3x1
3x1/3 tab *3 - 4
3x1/3 tab *3 - 4
pulv. x *3 - 4
3x1bks.
3x1 *3 - 4
3x1 *3 - 4
REKAPAN LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : UPT PKM Wahau I Bulan : Desember
Jenis Puskesmas : Rawat inap Tahun : 2017
Jumlah Apoteker :-
Jumlah AA/D3 Farmasi :-
Jumlah Dokter :2
Kabupaten/Kota : KUTAI TIMUR
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Injeksi pada Rerata Item / Lembar Resep
Bulan pada ISPA Non-Pneumonia pada Diare Non-Spesifik Myalgia
ISPA DIARE Myalgia Rata-Rata
1 2 3 4 5 6 7 8
Desember 80.00% 100.00% 0.00% 28.00 7.00 2.00 35.67
Petugas,
S.MUH.FADLY,Amd.Kep
NIP.197711242006041006
LAPORAN PENGGUNAAN OBAT GENERIK
DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : UPT.PKM.Wahau 1 Bulan juli
Kabupaten : KUTAI TIMUR Tahun : 2017
Provinsi : KALTIM
R/Obat
7
1 2 3 4 5 6
( 5/4 x 100% )
2 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0!
13 0 #DIV/0!
14 0 #DIV/0!
15 0 #DIV/0!
16 0 #DIV/0!
17 0 #DIV/0!
18 0 #DIV/0!
19 0 #DIV/0!
20 0 #DIV/0!
21 0 #DIV/0!
22 0 #DIV/0!
23 0 #DIV/0!
24 0 #DIV/0!
25 0 #DIV/0!
26 0 #DIV/0!
27 0 #DIV/0!
28 0 #DIV/0!
29 0 #DIV/0!
30 0 #DIV/0!
31 0 #DIV/0!
Total 0 0 0 0 #DIV/0!
MAS
% Obat Non
Generik terhadap
Jumlah Obat
( 6/4 x 100% )
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON-SP
Puskesmas : UPT.Pkm wahau 1
Kabupaten : Kutai Timur
Provinsi : kalimantan Timur
Jumlah Item
Tgl. No. Nama Umur Antibiotik Ya/Tidak
Obat
1 2 3 4 5 6
5 AN.MOVI 13 THN 4 ya
7 an.jirAN 7 THN 4 YA
10 Nila 20 thn 4 ya
11 Anjani 7 thn 4 ya
12 Jiran 7b thn 4
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
23
24
25
26
27
28
29
30
Rerata item
N= Obat/Lembar A/N = 43/12 = 3, 58 #DIV/0!
Resep
DIARE NON-SPESIFIK
Bulan Januari
Tahun 2017
Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
a.Cotrimoksasol syr 2x1 cth *3-4
b.Pct syr 3x1 cth *3-4
c.antasida syr 3x1/2 cth *3-4
d.Oralit
e.
f.
g.
h.
a.Cotrimoksasol tab 2x1 tab *3-4
b.Metronidazole tab 2x2 tab *3-4
c.Paracetamol tab 3x1 tab *3-4
d.Oralit
e.
f.
g.
h.
a.Cotrim syr 2x1 cth *3-4
b.Pct syr 3X1 CTH *3-4
c.OrALIT 1X1 BKS *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
A.COTRIM SYR 2X2 CTH *3-4
b.PCT SYR 3X2 CTH *3-4
c.ORALIT 1X1 BKS *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM TAB 2X1 CTH *3-4
b.ANTASIDA SYR 3X1 CTH *3-4
c.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS *3-4
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM SYR 2X1 CTH *3-4
b.PCT SYR 3X1 CTH *3-4
C.AMOX SYR 3X1 CTH *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS *3-4
e.
f.
g.
h.
a.KOTRIM TAB 2X1/2 TAB *3-4
b.ANTASIDA SYR 3X1/2 CTH *3-4
c.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
D.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM SYR 2X2 CTH *3-4
b.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
c.ANTASIDA SYR 3X1/2 CTH *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
a.cotrim syr 2x 1 *3-4
b.pct syr 2x11/2 *3-4
c.oralit 1x1 bks *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
a. Cotrim 2x2 *3-4
b.papaverin 3x1 *3-4
c.antasida 3x1 *3-4
d.oralit 1x1 *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
b.cotrim 2x2 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
d.antasida syr 3x1/2 cth *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
b.cotrim 2x 1/2 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
d.antasida syr 3x1/2 CTH *3-4
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON-SP
Puskesmas : UPT.Pkm wahau 1
Kabupaten : Kutai Timur
Provinsi : kalimantan Timur
Jumlah Item
Tgl. No. Nama Umur Antibiotik Ya/Tidak
Obat
1 2 3 4 5 6
5 AN.MOVI 13 THN 4 ya
7 an.jirAN 7 THN 4 YA
10 Nila 20 thn 4 ya
11 Anjani 7 thn 4 ya
12 Jiran 7b thn 4
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
23
24
25
26
27
28
29
30
Rerata item
N= Obat/Lembar A/N = 43/12 = 3, 58 #DIV/0!
Resep
DIARE NON-SPESIFIK
Bulan Januari
Tahun 2017
Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
a.Cotrimoksasol syr 2x1 cth *3-4
b.Pct syr 3x1 cth *3-4
c.antasida syr 3x1/2 cth *3-4
d.Oralit
e.
f.
g.
h.
a.Cotrimoksasol tab 2x1 tab *3-4
b.Metronidazole tab 2x2 tab *3-4
c.Paracetamol tab 3x1 tab *3-4
d.Oralit
e.
f.
g.
h.
a.Cotrim syr 2x1 cth *3-4
b.Pct syr 3X1 CTH *3-4
c.OrALIT 1X1 BKS *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
A.COTRIM SYR 2X2 CTH *3-4
b.PCT SYR 3X2 CTH *3-4
c.ORALIT 1X1 BKS *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM TAB 2X1 CTH *3-4
b.ANTASIDA SYR 3X1 CTH *3-4
c.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS *3-4
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM SYR 2X1 CTH *3-4
b.PCT SYR 3X1 CTH *3-4
C.AMOX SYR 3X1 CTH *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS *3-4
e.
f.
g.
h.
a.KOTRIM TAB 2X1/2 TAB *3-4
b.ANTASIDA SYR 3X1/2 CTH *3-4
c.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
D.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
a.COTRIM SYR 2X2 CTH *3-4
b.ZINK TAB 1X1 TAB *3-4
c.ANTASIDA SYR 3X1/2 CTH *3-4
d.ORALIT 1X1 BKS
e.
f.
g.
h.
a.cotrim syr 2x 1 *3-4
b.pct syr 2x11/2 *3-4
c.oralit 1x1 bks *3-4
d.
e.
f.
g.
h.
a. Cotrim 2x2 *3-4
b.papaverin 3x1 *3-4
c.antasida 3x1 *3-4
d.oralit 1x1 *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
b.cotrim 2x2 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
d.antasida syr 3x1/2 cth *3-4
e.
f.
g.
h.
a.oralit 1x1 *3-4
b.cotrim 2x 1/2 *3-4
c.zink 1x1 *3-4
d.antasida syr 3x1/2 CTH *3-4
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGI
Puskesmas : puskesmas
Kabupaten : Kutai Timur
Provinsi : kalimantan Timur
Jumlah Item
Tgl. No. Nama Umur Injeksi Ya/Tidak
Obat
1 2 3 4 5 6
8
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
23
24
25
26
27
28
29
30
Rerata item
N= Obat/Lembar A/N = #DIV/0!
Resep
EPAN MYALGIA
Bulan :
Tahun :
Lama Sesuai
Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
(Hari) Ya/Tidak
7 8 9 10
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.