Anda di halaman 1dari 54

BAB I

PENDAHULUAN

Kelopak mata yang disebut juga palpebra merupakan lipatan kulit yang terdapat dua buah untuk
tiap mata. Ia dapat digerakkan untuk menutup mata, dengan ini melindungi bola mata terhadap
trauma dari luar yang bersifat fisik atau kimiawi serta membantu membasahi kornea dengan air
mata pada saat berkedip. Dalam keadaan terbuka, kelopak mata memberi jalan masuk sinar ke
dalam bola mata yang dibutuhkan untuk penglihatan. Membuka dan menutupnya kelopak mata
1
dilaksanakan oleh otot-otot tertentu dengan persarafannya masing-masing.

Ptosis (Blepharoptosis) merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata (Drooping eye lid), dimana
dimana kelopak mata atas (palpebra superior) turun di bawah posisi normal saat membuka mata
2,3,4,5
yang dapat terjadi unilateral atau bilateral. Posisi normal palpebra superior adalah ditengah-
tengah antara limbus superior dan tepian atas pupil. Ini dapat bervariasi 2 mm jika kedua
5
palpebra simetris.

Ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi m. levator palpebra, lumpuhnya saraf ke III
untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat jaringan penyokong bola mata yang tidak
sempurna, sehingga bola mata tertarik ke belakang atau enoftalmus. Kelopak mata yang turun
akan menutupi sebagian pupil sehingga penderita mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara
menaikkan alis matanya atau menghiperekstensikan kepalanya. Bila ptosis menutupi pupil secara
keseluruhan maka keadaan ini akan mengakibatkan ambliopia. Pada ptosis kongenital, selain
5,6
menyebabkan ambliopia, juga dapat menimbulkan strabismus.

Sampai saat ini insidens ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital biasanya tampak
3
segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran. Ptosis yang didapat (acquired) dapat
7
terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi biasanya ditemukan pada usia dewasa tua.

Berdasarkan onsetnya ptosis dibagi menjadi ptosis kongenital dan ptosis didapat (acquired).
Berdasarkan etiologinya ptosis dapat dibagi menjadi miogenik, aponeurotik, neurogenik,
8
mekanikal dan traumatik. Sedangkan menurut derajatnya ptosis dibagi menjadi ptosis ringan
jika batas kelopak mata atas menutupi kornea < 2 mm, ptosis sedang jika batas kelopak mata atas
9
menutupi kornea 3 mm dan ptosis berat jika batas kelopak mata atas menutupi kornea > 4 mm.

1
Blepharoptosis merupakan penyebab penting dari kehilangan penglihatan. Mengingat
penatalaksanaan ptosis tergantung dari etiologi dan derajat ptosis maka perlu diketahui lebih
jelas tentang etiologi dan derajat ptosis. Menurut etiologinya, pada ptosis kongenital (myogenic
etiology) dilakukan pembedahan (memperpendek) otot levator yang lemah serta aponeurosisnya
atau menggantungkan palpebra pada otot frontal. Jenis operasi untuk ptosis kongenital adalah
reseksi levator eksternal. Pada ptosis yang didapat (aponeurotic etiology), misalnya pada
myastenia gravis dilakukan koreksi penyebab. Jika koreksi penyebab tidak mungkin, maka
kelopak mata diperpendek menurut arah vertikalnya (jika fungsi levator baik) atau diikatkan ke
frontal (jika fungsi levator buruk). Prosedur Fasenella-Servat lebih sering digunakan untk kasus
10,11
ptosis yang didapat.

Sedangkan menurut derajatnya, untuk ptosis ringan yang tidak didapati kelainan kosmetik dan
tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismus dan defek lapang pandang, lebih baik
dibiarkan saja dan tetap diobservasi. Bila akan dilakukan operasi, prosedur Fasenella-Servat
diindikasikan untuk ptosis ringan. Pada kasus ptosis moderat diindikasikan pembedahan dengan
teknik reseksi levator eksternal. Sedangkan pada ptosis berat, frontalis sling merupakan
10,11
pendekatan yang paling baik.
2
BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI PALPEBRA

Palpebra terletak di depan bola mata, yang melindungi mata dari cedera dan cahaya yang
berlebihan. Palpebra superior lebih besar dan lebih mudah bergerak daripada palpebra inferior.
Bila mata ditutup, palpebra superior menutup kornea dengan sempurna. Bila mata dibuka dan
12
menatap lurus ke depan, palpebra superior hanya menutupi pinggir atas kornea.
Palpebra berfungsi:

Memberikan proteksi mekanis pada bola mata anterior

Mensekresi lapisan lemak dari lapisan air mata

Menyebarkan film air mata ke konjungtiva dan kornea

Mencegah mata menjadi kering

13
Memiliki pungta tempat air mata mengalir ke sistem drainase lakrimal.

Gerakan Palpebra

Posisi palpebra pada waktu istirahat bergantung pada tonus m. Orbicularis oculi dan m. Levator
palpebrae serta posisi bola mata. Palpebra menutup bila m. Orbicularis oculi kontraksi dan m.
Levator palpebrae superioris relaksasi. Mata terbuka apabila m. Levator palpebrae superioris
kontraksi dan m. Orbicularis oculi relaksasi. Pada waktu melihat ke atas, m. Levator palpebra
superioris berkontraksi dan bergerak bersama bola mata. Pada waktu melihat ke bawah, kedua
palpebra bergerak ke bawah. Palpebra superior terus menutupi kornea bagian atas dan palpebra
inferior agak tertarik ke bawah.

Struktur Palpebra

Palpebra terbagi menjadi 7 lapisan, yaitu kulit, otot orbikularis, septum, bantalan lemak, tarsus,
14
levator, dan konjungtiva.
1. Kulit

Kulit merupakan lapisan anterior dengan jaringan subkutaneous. Palpebra memiliki kulit yang
tipis ± 1 mm dan tidak memiliki lemak subkutan. Kulit disini sangat halus dan mempunyai
rambut vellus halus dengan kelenjar sebaseanya, juga terdapat sejumlah kelenjar keringat.
14,15
Dibawah kulit terdapat jaringan areolar longgar yang dapat meluas pada edema masif.

3
Otot orbikularis

M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan terletak
dibawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis okuli yang
disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata. Otot ini terdiri dari
lempeng yang tipis yang serat-seratnya berjalan konsentris. Otot ini dipersarafi oleh nervus
fasialis (n.VII) yang kontraksinya menyebabkan gerakan mengedip, disamping

14
itu otot ini juga dipersarafi oleh saraf somatik eferen yang tidak dibawah kesadaran.

M. orbikularis okuli terbagi dalam bagian orbital, praseptal, dan pratarsal. Bagian orbital, yang
terutama berfungsi untuk menutup mata kuat, adalah otot melingkar tanpa insertio temporal. Otot
praseptal dan pratarsal memiliki kaput medial superficial dan profundus, yang turut serta dalam
14
pemompaan air mata.
Septum Orbita

Septum orbita merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi
12
orbita dengan kelopak depan. Septum merupakan sawar penting antara palpebra dan orbita.
Pada palpebra superior, septum orbita bersatu dengan levator aponeurosis kurang lebih 1-3 mm
15
superior tarsus pada orang yang bukan etnis Asia.
Bantalan lemak pra aponeurotika

Bantalan lemak tambahan terdapat di medial palpebra superior. Lemak ini penting sebagai
petunjuk dalam operasi, karena letaknya langsung di belakang septum orbita dan di depan
14,15
aponeurosis levator.
Tarsus

Tarsus merupakan jaringan ikat fibrous panjangnya ± 25 mm, yang dihubungkan pada tepian
orbita oleh tendo-tenso kanthus medialis dan lateralis. Didalamnya terdapat kelenjar

Meibom (40 buah di kelopak atas) yang membentuk “oily layer” dari air mata. Tarsus palpebra
superior merupakan jaringan ikat yang kokoh, tebal , yang berguna sebagai kerangka palpebra,
tarsus superior pada bagian tengah palpebra vertical berukuran 9-10 mm, dengan ketebalan
lebih-kurang 1 mm. Arkade arteri marginal terletah 2 mm superior margin palpebra dekat dengan
14,15
folikel silia dan anterior tarsus antara levator aponeurosis dengan muskulus Muller.

4
Otot levator dan aponeurotik levator palpebra

Merupakan “major refractor” untuk kelopak mata atas. M. levator palpebra, yang berorigo pada
anulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis
okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra
terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Saat memasuki palpebra, otot ini membentuk
15
aponeurosis yang melekat pada sepertiga bawah tarsus superior.

Otot ini dipersarafi oleh nervus okulomotoris (N.III), yang berfungsi untuk mengangkat kelopak
16
mata atau membuka mata. Kerusakan pada nervus okulomotoris (N.III) atau perubahan-
perubahan pada usia tua menyebabkan jatuhnya kelopak mata (ptosis). Suatu otot polos datar
yang muncul dari permukaan profunda levator berinsersi pada lempeng tarsal. Otot ini
dipersarafi oleh sistem saraf simpatis. Jika persarafan simpatis rusak (seperti pada sindrom
13
Horner) akan terjadi ptosis ringan.

Muskulus levator pada orang dewasa panjangnya lebih-kurang 40 mm, sedangkan aponeurosis
panjangnya 14-20 mm. Ligamentun transversal (Whitnalls ligament) adalah penebalan dari fasia
muskulus levator yang berlokasi di daerah transisi muskulus levator dengan aponeurosis
15
levator.

Ligamentum whitnalls adalah muskulus levator yang bertransformasi, berstruktur seperti tendon
yang berwarna putih berkilat. Levator aponeurosis membelah menjadi lamella anterior dan
posterior pada lokasi kira-kira 10-12 mm di atas tarsus. Lamella posterior terdiri dari jaringan
otot yang lembut yang diinervasi oleh saraf simpatis, disebut juga muskulus mullers, yang analog
dengan muskulus tarsal palpebra inferior. Muskulus muller kemudian berinsersi pada pinggir atas
tarsus. Muskulus muller bagian posterior melekat erat dengan lapisan konjungtiva dan bagian
anterior melekat dengan aponeurosis. Tidak ditemukan arcade pembuluh darah perifer pada
15
anterior muskulus muller dekat dengan insersi pinggir superior tarsus.
7. Konjungtiva Tarsal

Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan melakukan
eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva
16
merupakan membrane mukosa yang mempunyai sel Goblet yang menghasilkan musin.

5
Eversi kelopak dilakukan dengan mata pasien melihat jauh ke bawah. Pasien diminta jangan
mencoba memejamkan mata. Tarsus ditarik ke arah orbita. Pada konjungtiva dapat dicari adanya
17
papil, folikel, perdarahan, sikatriks dan kemungkinan benda asing.

Gambar 2.1 Penampang Melintang Palpebra

Margo Palpebra

Panjang margo palpebra adalah 25-30 mm lebar 2 mm. Ia dipisahkan oleh garis kelabu (batas
mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior.

Margo anterior

Bulu mata

Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur.

Glandula Zeis

Ini adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil, yang bermuara ke dalam folikel rambut pada dasar
bulu mata.

Glandula Moll

Ini adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata.

Margo posterior
Margo palpebra superior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang margo ini terdapat muara-
muara kecil dari kelenjar sebasea yang telah dimodifikasi (glandula Meibom, atau tarsal).

c) Punktum Lakrimal

6
Pada ujung medial dari margo palpebra posterior terdapat elevasi kecil dengan lubang kecil di
14
pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior.
Fissura Palpebra

Fissura palpebra adalah ruang ellips diantara kedua palpebra yang dibuka. Normalnya fissura
palpebra memiliki lebar 9 mm, panjang fisura palpebra berkisar 28 mm. Fissura ini berakhir di
kanthus medialis dan lateralis. Kanthus lateralis kira-kira 0,5 cm dari tepian lateral orbita dan
14
membentuk sudut tajam. Kanthus medialis lebih elliptic dan mengelilingi lakuna lakrimalis.

Gambar 2.2 Dimensi Normal dari Fisura Palpebra

Retraktor Palpebra

Retraktor palpebra berfungsi membuka palpebra. Mereka dibentuk oleh kompleks muskulofasial,
dengan komponen otot rangka dan polos, dikenal sebagai kompleks levator palpebra superior. Di
palpebra superior, bagian otot rangka adalah levator palpebra superioris, yang berasal dari apeks
orbita dan berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih
dalam yang mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller (tarsalis superior). Levator
dipasok cabang superior dari nervus okulomotorius (N.III). Darah ke levator palpebrae superioris
14
datang dari cabang muskular lateral dari arteri oftalmika.
Persarafan Sensoris

Persarafan sensoris ke palpebra datang dari divisi pertama dan kedua dari nervus trigeminus
(N.V). Nervus lakrimalis, supraorbitalis, supratrokhlearis, infratrokhlearis dan nasalis eksterna
kecil adalah cabang-cabang dari divisi oftalmika dari nervus kelima. Nervus infraorbitalis,
zigomaticofacialis, zigomaticotemporalis merupakan cabang-cabang dari divisi maksilaris
14
(kedua) nervus trigeminus.

7
Pembuluh Darah dan Limfe

Pasokan darah ke palpebra datang dari arteri lakrimalis dan oftalmika melalui cabang-cabang
palpebra lateral dan medialnya. Anastomosis antara arteri palpebra lateralis dan medialis
14
membentuk arcade tarsal yang terletak di dalam jaringan areolar submuskular.

Drainase vena dari palpebra mengalir ke dalam vena oftalmika dan vena-vena yang mengangkut
14
darah dari dahi dan temporal. Vena-vena itu tersusun dalam pleksus pra- dan pasca tarsal.

Pembuluh limfe dari segmen lateral palpebra berjalan ke dalam nodus pra-auricular dan parotis.
Pembuluh limfe dari sisi medial palpebra mengalirkan isinya ke dalam limfonodus
14
submandibular.
8
BAB III

PTOSIS

Definisi

Ptosis merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata (Drooping eye lid ), dimana kelopak mata atas
tidak dapat diangkat atau terbuka sehingga celah kelopak mata menjadi lebih kecil dibandingkan
1
dengan keadaan normal. Normalnya fissura palpebra memiliki lebar 9 mm. Posisi normal
palpebra superior adalah ditengah-tengah antara limbus superior dan tepian atas pupil. Ini dapat
5
bervariasi 2 mm jika kedua palpebra simetris.
Etiologi

Ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi m. levator palebra, lumpuhnya saraf ke III
untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat jaringan penyokong bola mata yang tidak
sempurna, sehingga bola mata tertarik ke belakang atau enoftalmus. Penyebab ptosis adalah
miogenik, aponeurotik, neurogenik, mekanikal, dan traumatik. Ptosis juga dapat terjadi pada
6,8
miastenia gravis pada satu mata atau kedua mata.
Epidemiologi

Sampai saat ini insidensi ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital dapat mengenai
seluruh ras, angka kejadian ptosis sama antara pria dan wanita. Ptosis kongenital biasanya
tampak segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran. Frekuensi ptosis kongenital di
Amerika Serikat belum dilaporkan secara resmi. Namun, pada sekitar 70% dari kasus yang
3
diketahui, ptosis kongenital mempengaruhi hanya satu mata. Ptosis yang didapat (acquired)
7
dapat terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi biasanya ditemukan pada usia dewasa tua.
Klasifikasi

Berdasarkan Onset

Secara garis besar ptosis dapat dibedakan atas 2, yaitu :

Kongenital

Sebagian besar kasus ptosis kongenital akibat gangguan pembentukan jaringan muskulus levator
8,15
(myogenic etiology).

9
Dapat terjadi dalam bentuk:

Unilateral : kegagalan perkembangan dan innervasi abnormal otot levator palpebra. Bila
cukup berat dapat menyebabkan ambliopia dan harus segera ditangani dengan
pembedahan. Dapat menyertai Marcus Gunn syndrome (kelainan nervus III dan nervus V),
dimana kontraksi m.levator palpebra terjadi bila rahang membuka ke samping pada sisi
yang berlawanan.

Bilateral : infantile myastenia gravis atau anak dari ibu yang menderita Myastenia gravis.

Ptosis yang menyertai Sturge Weber, von Recklinghausen syndrome dan alkohol fetal
18
syndrome.
Didapat (Acquired)

Ptosis didapat terjadi akibat penurunan regangan atau disinsersi aponeurosis levator

8,15
(aponeurotic abnormality). Dapat terjadi pada keadaan:

Terkait dengan penyakit muskular, kelainan neurologis, faktor mekanik. Pada beberapa
kasus memerlukan penanganan secepatnya.

Myastenia Gravis

Botulinism

Paralisis n. III akibat trauma, tumor, degenerative CNS disease, lesi vaskular.

Distrofi miotonik.

Tumor, trauma, jaringan sikatrik pada palpebra.

18
Horner’s Syndrom (ptosis, miosis dan dishidrosis ipsilateral).
10
6
Tabel 1. Perbandingan Blefaroptosis

Kongenital Myogenik Ptosis


Acquired Aponeurotik Ptosis

Palpebral fissure
Ptosis ringan- berat
Ptosis ringan- berat
height

Upper eyelid crease


Lemah atau tidak ada pada
Lebih tinggi dari normal

posisi normal

Levator function
Berkurang
Hampir normal

On downgaze
Eyelid lag
Eyelid drop

Berdasarkan Etiologi

Ptosis Myogenik
Kongenital

Akibat dari gangguan perkembangan (maldevelopment) muskulus levator dengan karakteristik


penurunan fungsi levator, kelopak mata tertinggal, dan kadang-kadang lagoftalmus.
Congenital Myogenic Ptosis dengan fenomena Bell yang buruk atau strabismus vertikal
kemungkinan mengindikasikan gangguan perkembangan konkomitan pada muskulus rektus
8,15
superior.
Didapat

Ptosis ini jarang ditemukan, merupakan akibat dari kelainan muskuler lokal atau menyeluruh,
seperti distrofi muskuler, eksternal oftalmoplegia progresif kronik, miastenia grafis, atau
8,15
distrofi okulofaringeal.
Distrofi muskuler

Ditemukan ptosis dan kelemahan muka. Gejala lainnya adalah katarak, kelainan pupil, botak
5
frontal, atrofi testes dan diabetes.
Oftalmoplegia eksternal menahun progresif

Adalah penyakit neuromuskuler herediter progresif lambat, yang mulai dipertengahan


kehidupan. Semua otot ekstra okuler termasuk levator dan otot-otot ekspresi muka berangsur-
angsur terkena. Biasanya bersifat bilateral, simetris dan progresif ptosis. Namun reaksi pupil
dan akomodasi normal. Untuk dapat mengangkat palpebra biasanya pasien menggunakan M.
Frontalis. Pada

11
5
Sindroms Kearns Sayre ophtalmoplegia disertai retinitis pigmentosa dan blok jantung.
Myasthenia gravis

Suatu gangguan neuro muskular yang diduga disebabakan oleh adanya antibodi terhadap
reseptor asetilkolin pada neuro muskular jungtion. Merupakan myogenik ptosis yang
bilateral dan asimetris. Ptosis yang terjadi sering bersamaan dengan diplopia . Muskulus
orbikularis okuli juga sering terkena. Kedut palpebra Cogan kadang-kadang ada – saat
menggerakkan mata dari pandangan ke bawah ke posisi primer, palpebra superior berkedut
5
ke atas.
2. Ptosis Aponeurotika
Kongenital

8,15
Akibat kegagalan insersi aponeurosis pada posisi normal di permukaan anterior tarsus.
Didapat

Akibat kelemahan, perlepasan, atau disinsersi aponeurosis levator dari kedudukan noramal.
Umumnya terdapat cukup sisa perlekatan ke tarsus yang dapat mengangkat palpebra saat
melihat keatas. Tetap tersisanya perlekatan aponeurosis levator ke kulit dan muskulus
orbikularis menghasilkan lipatan palpebra yang sangat tinggi, dapat pula terjadi penipisan
palpebra dimana bayangan iris tampak terbayang melalui kulit palpebra superior.
Mekanisme ptosis pada operasi mata, blepharochalasis, kehamilan dan penyakit Grave
5,8,15
umumnya akibat kerusakan pada aponeurosis.
3. Ptosis Neurogenik
Kongenital

Disebabkan karena adanya defek neurogenik yang terjadi pada saat perkembangan embrio.
Ptosis ini jarang ditemukan dan sering berhubungan dengan kelumpuhan nervus kranial III
8,15
kongenital, horner sindrom congenital, atau Marcus Gunn jaw-winking sindrom.

12
Didapat

Disebabkan karena putusnya hubungan persarafan normal yang paling sering terjadi akibat
sekunder dari kelumpuhan nervus kranial III didapat, sindrom horner atau miastenia grafis
8,15
didapat.
Sindrom Marcus Gunn

Pada sindrom Marcus Gunn (“fenomena berkedip-rahang”), mata membuka saat mandibula
dibuka atau menyimpang ke sisi berlawanan. Muskulus levator yang mengalami ptosis
5
disarafi oleh cabang-cabang motorik nervus trigeminus dan nervus okulomotorius.
Sindroma Horner

Blepharoptosis yang terjadi adalah akibat berkurangnya inervasi simpatis ke otot – otot
muller palpebra superior yang terkadang juga diikuti pada palpebra inferior yang jika kedua
palpebra mengalami ptosis akan beradampak berkurangnya lebar vertikal fisura palpebra
5
yang sering disalah diagnosis dengan enophthalmos.

Penyebab sindrom horner adalah fraktur vertebra servikalis, tabes dorsalis , siringomelia .
tumor corda servikal. Paralisis otot Muller hampir selalu berkaitan dengan sindroma Horner
dan biasanya didapat. Jarang ada ptosis di bawah 2 mm, dan ambliopia tidak pernah
5
terjadi.
Ptosis Mekanikal

Ptosis mekanikal biasanya terjadi akibat neoplasma yang mendorong palpebra superior ke
inferior, hal ini dapat disebabkan oleh kelainan kongenital seperti neuroma fleksiform,
hemangioma, atau oleh neoplasma didapat seperti khalazion besar, basal sel atau squamous
sel karsinoma. Edema setelah operasi atau trauma dapat menyebabkan ptosis mekanikal
8,15
sementara.
Ptosis Traumatik

Ptosis Traumatik terjadi akibat trauma tajam dan tumpul pada muskulus atau aponeurosis
levator. Seperti pada laserasi palpebra superior dan prosedur bedah saraf orbital. Pada kasus
ptosis traumatic penderita harus diobservasi selama 6 bulan sebelum melakukan koreksi
8,15
ptosis karena kadang-kadang dapat sembuh spontan.

13
Pseudoptosis

Ada beberapa kondisi yang dapat menyebabkan pseudoptosis, termasuk hipertropia,

enoftalmos, mikroftalmos, anofthalmos, ptisis bulbi, defek sulkus superior akibat trauma, atau
8,15
kasus lainnya.

5
Tabel 2. Klasifikasi Ptosis Menurut Beard.

Kelainan perkembangan levator



Simplek


Kelemahan rektus superior
Ptosis miogenik lain

Sindrom blepharophimosis

 Ophtalmoplegia eksternal progresif menahun


Sindrom okulofaringeal


Distrofi muskular progresif


Miastenia Gravis

 Fibrosis kongenital dari muskulus ekstraokuler


Ptosis aponeurotik

Ptosis senilis

 Ptosis herediter berkembang lambat

 Stress atau trauma aponeurosis levator


Pasca operasi katarak


Lokal trauma lainnya

Blepharochalasis


Berhubungan dengan kehamilan

 Berhubungan dengan penyakit Grave


Ptosis neurogenik

Lesi nervus okulomotor


Sindrom Horner


Migrain Ofthalmoplegi


Multipel Sklerosis


Sindrom Marcuss Gunn

 Ptosis misdireksi nervus III


Pasca trauma oftalmoplegi
Ptosis mekanik

Terlihat seperti ptosis



Akibat hipotropia


Akibat dermatochalasis

 Akibat berkurangnya jaringan penyokong

posterior kelopak mata


Berdasarkan Jarak Jatuhnya Palpebra Superior

7
Ptosis diklasifikasikan atas 3 derajat:

Jika batas kelopak mata atas menutupi kornea < 2 mm termasuk ptosis ringan,

Jika batas kelopak mata atas menutupi kornea 3 mm termasuk ptosis sedang

Jika batas kelopak mata atas menutupi kornea > 4 mm termasuk ptosis berat.

14
Patofisiologi

Kelopak mata diangkat oleh kontraksi m. levator superioris palpebrae. Dalam kebanyakan kasus
ptosis kongenital, sebuah hasil kelopak mata droopy dari disgenesis miogenik lokal. Daripada
serat otot normal, jaringan berserat dan lemak yang hadir di dalam otot, mengurangi kemampuan
m. levator untuk kontraksi dan relaksasi. Oleh karena itu, kondisi ini biasa disebut ptosis
kongenital myogenic. Ptosis kongenital juga dapat terjadi ketika inervasi untuk m. levator
terganggu melalui disfungsi neurologis atau neuromuscular junction.

Gambaran Klinis

Pasien ptosis sering datang dengan keluhan utama jatuhnya kelopak mata atas dengan atau tanpa
riwayat trauma lahir, paralisis n. III, Horner’s Syndrom ataupun penyakit sistemik lainnya.
3
Keluhan tersebut biasanya disertai dengan ambliopia sekunder.

Pada orang dewasa akan disertai dengan berkurangnya lapang pandang karena mata bagian atas
tertutup oleh palpebra superior. Pada kasus lain, beberapa orang (utamanya pada anak-anak)
keadaan ini akan dikompensasi dengan cara memiringkan kepalanya ke belakang (hiperekstensi)
sebagai usaha untuk dapat melihat dibalik palpebra superior yang menghalangi pandangannya.
Biasanya penderita juga mengatasinya dengan menaikkan alis mata (mengerutkan dahi). Ini
biasanya terjadi pada ptosis bilateral. Jika satu pupil tertutup seluruhnya, dapat terjadi
1,9
ambliopia.

Ptosis yang disebabkan distrofi otot berlangsung secara perlahan-lahan tapi progresif yang
akhirnya menjadi komplit. Ptosis pada myasthenia gravis onsetnya perlahan-lahan, timbulnya
khas yaitu pada malam hari disertai kelelahan, dan bertambah berat sepanjang malam. Kemudian
5
menjadi permanen. Ptosis bilateral pada orang muda merupakan tanda awal myasthenia gravis.

Pada ptosis kongenital seringkali gejala muncul sejak penderita lahir, namun kadang pula
manifestasi klinik ptosis baru muncul pada tahun pertama kehidupan. Kebanyakan kasus ptosis
kongenital diakibatkan oleh suatu disgenesis miogenic lokal. Bila dibandingkan dengan otot
yang normal, terdapat serat dan jaringan adipose di dalam otot, sehingga akan mengurangi
kemampuan otot levator untuk berkontraksi dan relaksasi. Kondisi ini disebut sebagai miogenic
3
ptosis kongenital.

15
Symptom/ gejala ptosis:

Jatuhnya / menutupnya kelopak mata atas yang tidak normal.

Kesulitan membuka mata secara normal.

Peningkatan produksi air mata.

Adanya gangguan penglihatan.

Iritasi pada mata karena kornea terus tertekan kelopak mata.

Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah belakang untuk mengangkat kelopak mata
19
agar dapat melihat jelas.

Gambar 3.1 Chin-up posture due to congenital ptosis of the left eye.
Gambar 3.2 Congenital ptosis of the left eye partially obstructing the left pupillary axis.

16
Gambar 3.3 Congenital ptosis of the right eye.

Diagnosis

Diagnosis ptosis dapat ditegakkan. Berdasarkan pada anamnesa dan pemeriksaan yang tepat
maka selain diagnosis, juga dapat diketahui kausa dari ptosis dan derajat beratnya ptosis
sehingga dapat ditentukan tindakan dan penanganan yang tepat.

Anamnesis:

Identitas

Onset ptosis

Faktor yang mengurangi atau pemicu

Riwayat keluarga

Sejak pertama muncul apakah meningkat, berkurang atau konstan.

Hubungannya dengan:

Gerakan rahang

Gerakan mata yang abnormal

Postur kepala yang abnormal

Riwayat trauma atau pembedahan sebelumnya

Foto lama dari wajah dan mata pasien dapat dijadikan dokumentasi untuk melihat perubahan
14,20
pada mata.

Pasien mengeluh sulit mengangkat kelopak mata atasnya sehingga lapangan pandang pasien jadi
berkurang (kesulitan membuka mata secara normal dan adanya gangguan penglihatan). Pasien
mengeluhkan matanya seperti mata malas, jatuhnya/menutupnya kelopak mata atas yang tidak
normal. Peningkatan produksi air mata. Iritasi pada mata

17
karena kornea terus tertekan kelopak mata. Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah
belakang untuk mengangkat kelopak mata agar dapat melihat jelas.

Pemeriksaan Oftalmologi

Secara fisik, ukuran bukaan kelopak mata pada ptosis lebih kecil dibanding mata normal.
Ptosis biasanya mengindikasikan lemahnya fungsi dari otot levator palpebra superior (otot
kelopak mata atas). Rata – rata lebar fisura palpebra/celah kelopak mata pada posisi tengah
adalah berkisar 9 mm, panjang fisura palpebra berkisar 28 mm. Rata – rata diameter kornea
secara horizontal adalah 12 mm, tetapi vertikal adalah 11 mm. Bila tidak ada deviasi
vertikal maka refleks cahaya pada kornea berada 5,5 mm dari batas limbus atas dan bawah.
Batas kelopak mata atas biasanya menutupi 1.5 mm kornea bagian atas, sehingga batas
17
kelopak mata atas di posisi tengah seharusnya 4 mm diatas reflek cahaya pada kornea.
Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut meliputi:

Palpebra Fissure Height

15
Jarak antara margo palpebra superior dan inferior pada posisi penglihatan primer.

Gambar 3.4 Pemeriksaan Palpebra Fissure Height.

Margin-Reflex Distance

Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1)

Jarak antara tengah refleks cahaya pupil dan margin kelopak mata atas dengan pada posisi
20
primer. Hasil pengukuran 4 - 5 mm dianggap normal.
18
Gambar 3.5 Pemeriksaan Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1).

Margin-Reflex Distance 2 (MRD 2)

Jarak antara pusat refleks cahaya pupil dan margin kelopak mata bawah pada posisi primer.
8
Jumlah MRD1 dan MRD2 sama dengan palpebra fissure height.

Gambar 3.6 Margin Reflex Distance 2.

Upper Lid Crease (Lipatan Palpebra Atas)

Jarak antar lipatan kulit palpebra superior dengan margin palpebra. Akibat insersi jaringan
muskulus levator ke dalam kulit sehingga membentuk lid-crease. Disinsersi aponeurosis
levator membentuk lid-crease pada posisi tinggi, ganda, dan asimetris. Lid-crease biasanya
tinggi pada pasien ptosis involusional. Pada ptosis kongenital biasanya samar-samar atau
tidak ada. Ciri khas lid-crease orang Asia biasanya rendah dan tidak jelas walaupun tidak
8,15
ada ptosis.
Gambar 3.7 Upper Lid Crease.

19
Levator Function

Penderita diminta melihat ke bawah maksimal, pemeriksa memegang penggaris dan


menempatkan titik nol pada margo palpebra superior, juga pemeriksa menekan otot frontal
agar otot frontal tidak ikut mengangkat kelopak, lalu penderita diminta melihat ke atas
maksimal dan dilihat margo palpebra superior ada pada titik berapa. Aksi levator normal
15
14-16 mm.

Gambar 3.8 Pemeriksaan Levator Function

Bells Phenomenon

Penderita disuruh menutup atau memejamkan mata dengan kuat, pemeriksa membuka
21
kelopak mata atas, kalau bola mata bergulir ke atas berarti Bells Phenomenon (+).
Gambar 3.9 Pemeriksaan Bells Phenomena

20
21
Tabel 3. Eyelid Measurements

Test
Measurement
Normal
PF
palpebral fissure vertical
9 mm
PFd
palpebral fissure vertical in downgaze
2-4 mm
MRD1
light reflex to upper lid margin
4-5 mm
MRD2
light reflex to lower lid margin
4-5 mm
MRD3
margin to corneal light reflex in upgaze

BLF
upper lid margin from down gaze to upgaze
12-18 mm
MCD
on down gaze lid margin to crease
7-10 mm
MFD
on primary gaze lid margin to crease
4-5 mm
MLD
margin to 6 oclock limbus in upgaze
9 mm
lag
Lagophthalmos
0 mm

Pemeriksaan Oftalmologi Lainnya:

Tajam penglihatan dan kelainan refraksi kedua mata

Posisi kepala, elevasi dagu, posisi alis mata, dan aksi alis saat berusaha melihat ke atas.

Lagoftalmus (penutupan kelopak mata yang tidak sempurna)

Tes Schimer

Sensibilitas kornea
8,15
Gerakan bola mata

Pemeriksaan Tambahan:

Pemeriksaan lapangan pandang

8
Pemeriksaan farmakologi: kokain topical, tes tensilon.

Pada pasien ptosis umumnya tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium. Namun untuk
mengetahui adanya kelainan sistemik yang dapat mengakibatkan keadaan tersebut kiranya
dapat dilakukan pemeriksaan darah. Pemeriksaan MRI dan CT-scan kepala dan mata
dibutuhkan misalnya bila untuk melihat adanya massa tumor yang menyebabkan terjadinya
ptosis, dan pada pasien yang ditemukan adanya kelainan neurologik lainnya misalnya pada
3
pupil yang abnormal.

21
H. Diagnosis Banding

Hemangioma, Capillary Laceration, Eyelid

Horner Syndrome Bell Palsy

Marcus Gunn Jaw-winking Syndrome Multiple Sclerosis

Cellulitis, Orbital Myasthenia Gravis

Cellulitis, Preseptal Exophthalmos

Orbital Fracture, Floor Chalazion

Orbital Fracture, Apex Ptosis, Congenital

Chronic Progressive External Ophthalmoplegia

Conjunctivitis, Giant Papillary

I. Penatalaksanaan

Penting untuk menyingkirkan penyebab dasar yang terapinya dapat menyelesaikan masalah
7
(misal myasthenia gravis). Apabila ptosisnya ringan, tidak didapati kelainan kosmetik dan tidak
terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismus dan defek lapang pandang, lebih baik
10
dibiarkan saja dan tetap diobservasi.

Pada ptosis kongenital, dilakukan pembedahan (memperpendek) otot levator yang lemah serta
aponeurosisnya atau menggantungkan palpebra pada otot frontal. Pada anak-anak dengan ptosis
tidak memerlukan pembedahan secepatnya namun perlu tetap diobservasi secara periodik untuk
mencegah terjadinya ambliopia. Bila telah terjadinya ambliopia, pembedahan dapat direncanakan
secepatnya. Namun jika hanya untuk memperbaiki kosmetik akibat ptosis pada anak, maka
10
pembedahan dapat ditunda hingga anak berumur 3-4 tahun.

Pada ptosis yang didapat, dilakukan koreksi penyebab. Jika koreksi penyebab tidak mungkin,
maka kelopak mata diperpendek menurut arah vertikalnya (jika fungsi levator baik) atau
10
diikatkan ke frontal (jika fungsi levator buruk).
22
5
Indikasi pembedahan:

Fungsional

Gangguan axis penglihatan. Ambliopia dan stabismus dapat menyertai ptosis pada anak-
anak.

Kosmetik

Tujuan operasi adalah simetris, dan simetris dalam semua posisi pandangan hanya

5,21
mungkin jika fungsi levator tidak terganggu. Kontra Indikasi pembedahan:
Kelainan permukaan kornea

Bells Phenomenon negatif

Paralisa nervus okulomotoris

Myasthenia gravis

Prinsip-Prinsip Pembedahan:

Pembedahan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan cukup dengan anestesi lokal. Pada
ptosis ringan, jaringan kelopak mata yang dibuang jumlahnya sedikit. Prinsip dasar
pembedahan ptosis yaitu memendekkan otot levator palpebra atau menghubungkan
kelopak mata atas dengan otot alis mata. Koreksi ptosis pada umumnya dilaksanakan
hanya setelah ditemukan penyebab dari kondisi tersebut. Dan perlu diingat bahwa
pembedahan memiliki banyak resiko dan perlu untuk didiskusikan sebelumnya dengan ahli
11
bedah yang akan menangani pasien tersebut.
Beberapa Pembedahan Ptosis:

Reseksi Levator Eksternal

Prosedur ini memendekan aponeurosis levator dengan cara insisi pada lipat palpebra. Insisi
pada kulit disembunyikan antara lid fold yang lama dan yang baru agar serasi dengan mata
kontralateral. Reseksi levator eksternal diindikasikan pada kasus ptosis moderat sampai
berat dengan fungsi kelopak yang buruk. Ptosis kongenital termasuk

11
kategori tersebut.

Pedoman yang dianjurkan Beard :

Ptosis kongenital ringan (1,5-2 mm) dengan fungsi levator yang masih baik (8 mm atau
lebih) : reseksi 10 – 13 mm.

Ptosis kongenital sedang (3 mm) :


23
fungsi levator baik (8 mm atau lebih) : dipotong 14 – 17 mm;

fungsi yang kurang (5-7 mm) : direseksi 13 – 22 mm

fungsi yang buruk (0-4 mm): reseksi 22 mm atau lebih.

Ptosis kongenital berat (4 mm atau lebih) dengan fungsi yang kurang sampai
11
buruk : reseksi 22 mm atau lebih atau lakukan sling frontalis.
22
Teknik Reseksi Levator Eksternal.

Sayatan kulit ditandai dalam lipatan kelopak mata.

Dengan kelopak mata terbuka, sayatan yang dimaksud akan disembunyikan dalam
lipatan kelopak mata.

Kulit kelopak mata diinsisi, baik dengan laser, pisau atau pemotong radio-
frequency.

Sayatan ditarik terbuka, menunjukkan otot orbicularis.


24
Dilakukan pembedahan pada otot levator; otot
sering dilapisi oleh lemak.

Dokter bedah melekatkan kembali otot levator


ke tarsus kelopak mata.

Dokter bedah dapat menempatkan antara satu


dan tiga jahitan untuk memasang kembali otot
levator dan membentuk kontur kelopak mata
yang diinginkan dan tingginya.

Kelopak mata di dijahit menutup.


25
Frontalis sling

Pada kasus ptosis berat dengan fungsi palpebra 1-2 mm, frontalis sling merupakan

11
pendekatan yang paling baik. Teknik Frontalis Sling digunakan untuk mentransfer fungsi
mengangkat kelopak mata ptotic ke otot frontalis. Diindikasikan pad Untuk mencapai
22
ptosis kongenital yang berat.
22
Teknik Frontalis Sling.

Dokter Bedah membuat sayatan sepanjang tepi kelopak mata dan di atas alis.

Mata dilindungi oleh 'plat' yang menutupi mata, dan dokter bedah menghubungkan sayatan
alis ke sayatan kelopak mata.

Dokter bedah membuat kedua frontalis sling material melewati antara insisi kelopak mata
dan insisi alis. Bahan sling mungkin fasia, fasia sintetik, silikon, teflon atau bahan lainnya.

Kelopak mata dibuat dengan dua rhomboids (dilihat pada gambar) dengan sling, atau satu
bagian tunggal (tidak ditampilkan).

26
Dengan bahan sling di tempatkan, kelopak mata akan terangkat.

Insisi pada alis dan kelopak mata yang terbuka kemudian ditutup kembali.

Prosedur Fasenella – Servat

Elevasi palpebra dengan cara mengambil jaringan didalam palpebra termasuk tarsus,
konjungtiva dan Müller muscle, jarang digunakan untuk kasus ptosis konginental. Operasi
11
ini diindikasikan jika fungsi levator baik (10 mm) dan ptosis ringan (1-2 mm).
Gambar 3.10 Teknik Pembedahan Ptosis

27
Kebanyakan operasi ptosis berupa reseksi aponeurosis levator atau otot-otot tarsus superior (atau
keduanya). Banyak cara, dari kulit maupun dari konjungtiva, kini dipakai. Pada tahun-tahun
terakhir ini, titik berat diletakkan pada keuntungan membatasi operasi pada perbaikan dan
5
reseksi aponeurosis levator, terutama pada ptosis yang didapat.

Pasien dengan sedikit atau tanpa fungsi levator memerlukan sumber pengangkatan alternatif.
Menggantungkan palpebra pada kening (alis) memungkinkan pasien mengangkat palpebra
dengan bantuan gerak alami muskulus frontalis. Fascia lata autogen biasanya dianggap sebagai
5
alat terbaik untuk menggantung.
Prognosis

3
Prognosis tergantung pada tingkat ptosisnya dan etiologinya.

Ptosis kongenital tipe mild dan moderate dapat mengalami perbaikan seiring dengan waktu tanpa
komplikasi yang berat.

Ptosis yang menyebabkan ambliopia membutuhkan terapi “Patching”. Ini dilakukan setelah
operasi ptosis.

Ptosis kongenital yang menyebabkan hambatan penglihatan sebaiknya segera ditangani dengan
pembedahan.

Komplikasi

Underkoreksi

Merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada operasi ptosis. Underkoreksi ini

dapat dicegah dengan mengukur jumlah reseksi aponeurosis levator yang tepat sebelum ujung
aponeurosis dipotong dan dijahit pada pinggir tarsus. Koreksi ulang apabila dijumpai
underkoreksi dapat dilakukan dalam minggu pertama setelah operasi atau pada saat pasien masih
dirawat di rumah sakit. Dalam hal ini harus dapat dibedakan underkoreksi karena edema setelah
operasi dengan underkoreksi sebenarnya.

Overkoreksi

8,15
Dapat disertai dengan keratitis eksposure dan dry eyes.
28
BAB IV

KESIMPULAN

Diagnosis ptosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi yang
tepat. Anamnesis pada pasien ptosis meliputi identitas; onset ptosis; faktor yang mengurangi atau
pemicu; riwayat keluarga; sejak pertama muncul apakah meningkat, berkurang atau konstan;
hubungannya dengan gerakan rahang, gerakan mata yang abnormal, postur kepala yang
abnormal; riwayat trauma atau pembedahan sebelumnya dan foto lama dari wajah dan mata
pasien dapat dijadikan dokumentasi untuk melihat perubahan pada mata. Pemeriksaan
oftalmologi pada ptosis meliputi pengukuran palpebra fissure height, margin-reflex distance,
upper lid crease, levator function, Bells phenomenon dll.

Etiologi ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi muskulus levator palpebra,
lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat jaringan penyokong
bola mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata tertarik ke belakang atau enoftalmus.

Berdasarkan onsetnya ptosis dibagi menjadi ptosis kongenital dan ptosis didapat (acquired).
Berdasarkan etiologinya ptosis dapat dibagi menjadi miogenik, aponeurotik, neurogenik,
mekanikal dan traumatik. Sedangkan menurut derajatnya ptosis dibagi menjadi ptosis ringan jika
batas kelopak mata atas menutupi kornea < 2 mm, ptosis sedang jika batas kelopak mata atas
menutupi kornea 3 mm dan ptosis berat jika batas kelopak mata atas menutupi kornea > 4 mm.

Penatalaksanaan ptosis tergantung dari etiologi dan derajatnya. Menurut etiologinya, pada ptosis
kongenital (myogenic etiology) dilakukan pembedahan (memperpendek) otot levator yang lemah
serta aponeurosisnya atau menggantungkan palpebra pada otot frontal. Jenis operasi untuk ptosis
kongenital adalah reseksi levator eksternal. Pada ptosis yang didapat (aponeurotic etiology),
misalnya pada myastenia gravis dilakukan koreksi penyebab. Jika koreksi penyebab tidak
mungkin, maka kelopak mata diperpendek menurut arah vertikalnya (jika fungsi levator baik)
atau diikatkan ke frontal (jika fungsi levator buruk). Prosedur Fasenella-Servat lebih sering
digunakan untk kasus ptosis yang didapat.

29
Sedangkan menurut derajatnya, untuk ptosis ringan yang tidak didapati kelainan kosmetik dan
tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismus dan defek lapang pandang, lebih baik
dibiarkan saja dan tetap diobservasi. Bila akan dilakukan operasi, prosedur Fasenella-Servat
diindikasikan untuk ptosis ringan. Pada kasus ptosis moderat diindikasikan pembedahan dengan
teknik reseksi levator eksternal. Sedangkan pada ptosis berat, frontalis sling merupakan
pendekatan yang paling baik.
30
DAFTAR PUSTAKA

Ilyas, Sidharta. Ptosis. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: FKUI, 2007; hal: 100.

Ptosis. Steen-Hall Eye Institute. Available at http://www.steen-hall.com/ptosis.html. Last


update : Mei 10, 2010.

Suh, Donny Wun. Ptosis, Congenital. Editor(s) : Michael J Bartiss, Donald S Fong, Mark T
Duffy, Lance L Brown, Hampton Roy. Department of Ophthalmology, University of Nebraska
Medical Center. Avaiable at http://www.emedicine.com/ ph/topic345. Last update : November
13, 2003.

Ptosis. TSBVI Education. Available at http://www.tsbvi.edu/Education/anomalies/ ptosis.htm.

Vaughan, Daniel. Ptosis. Dalam General Opthalmology. edisi 9, lange Medical Publications,

California, 1980, hal : 50

Ilyas, Sidharta. Ptosis. Dalam Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: FKUI, 2005;
hal.47.

Cohen, Adam. Ptosis, Adult. Available at http://www.tsbvi.edu/Education/anomalies/


ptosis_adult.htm. 10 mei 2010.

American Academy of Ophthalmology: Orbit, Eyelids, and Lacrimal System in Basic and
Clinical Science Course, Section 7, 2001-2002.page 189-204.

Bermant, Michael. Measuring Eyelid Function and Ptosis (drooping upper eyelid). American
Board of Plastic Surgery. Available at
http://www.plasticsurgery4u.com/procedure_folder/eyelid_recon_folder/eyelid_function.ht ml.
10 Mei 2010.

Sparth, George L. Plastic Surgery. Dalam Opthalmic Surgery. W.B. Saunders Company.
Philadelphia. 1982; hal : 582-589.

Snell, Richard. Palpebra. Dalam: Anatomi Klinik. Jakarta: EGC, 2006; hal. 766-8.

James, Bruce. Kelopak Mata. Dalam: Lecture Notes Oftalmologi. Jakarta: Penerbit Erlangga,
2005; hal .3-5.

Vaughan, Daniel. Palpebra. Dalam: Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta: Widya Medika, 2000;
hal. 17-21.

Aryatul, Aryani. Penatalaksanaan Ptosis dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui
Kulit. USU Resepository. 2008; p 1-32.

Ilyas, Sidharta. Kelopak Mata. Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: FKUI, 2007;
hal .1-2.
31
Bermant, Michael. Measuring Eyelid Function and Ptosis (drooping upper eyelid). American
Board of Plastic Surgery. Available at
http://www.plasticsurgery4u.com/procedure_folder/eyelid_recon_folder/eyelid_function.ht ml.
10 Mei 2010.

Mahendra. Ptosis: Kelopak Mata yang Menggantung. Available at


http://www.mahendraindonesia.com/ptosis. 10 Mei 2010.

Grover, AK. Long Case of Ptosis. Available at http://www.eophtha.com/ ejo13.html. 10 Mei


2010.

Newman, Steven A. The Pasient With Eyelid or Facial Abnormalities. Dalam Basic And Clinical
Science Course-Neuro Opthalmology. Bagian 5. The Foundation Of The American Academy Of
Ophthalmology. San Fransisco. 2001; hal : 263.

The Online Eye Manual / Occuloplastics. Eyelid Measurements. Available at


http://mail.ml.usoms.poznan.pl/eyemanual/plastics5.htm. 19 Mei 2010.

Evans, N.M. The Eyelids. Dalam Opthalmology. Oxford University Press. Oxford. 1995; hal:
17-20

Eye Plastics. Ptosis Surgery: Surgical Technique. Available at


http://www.eyeplastics.com/treatment-of-ptosis-external-levator-frontalis-sling-putterman-
procedure.html Februari 17, 2015. X
32