PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NO FUNGSI SKOR URAIAN NILAI SKOR

SEBELUM SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT

SAKIT MASUK I II III IV PULANG

RS DI DI DI DI

RS RS RS RS

Mengendalikan 0 Tidak ter √

Rangsang defe Kendali/teratur

Kasi BAB (perlu

pencahar)

1 1 Kadang-

kadang

Tidak
terkendali

2 Mandiri ѵ

0 Tak terkendali/ ѵ

Pakai cateter

2 Mengendalikan 1 Kadang

Rangsang ber kadang

Kemih (BAK) terkendali

2 Mandiri ѵ

3 Membersihkan 0 Butuh ѵ

diri (cuci muka, pertolongan

sisir rambut, orang lain

sikat gigi)

1 Mandiri ѵ

4 0 Tergantung
 Pertolongan
orang

lain

Penggunaan 1 Perlu ѵ

jamban, masuk pertolongan

dan keluar Pada

(memakai beberapa
celana Kegiatan
,membersihkan, Dapat

menyiram mengerjakan
Sendiri

dengan

Yang lain

2 Mandiri ѵ

5 Makan 0 Tidak mampu ѵ

1 Perlu ditolong

memotong

makanan

2 Mandiri ѵ

1 Perlu banyak ѵ

6 Berubah sikap bantuan untuk

Dari berbaring bias duduk

Ke duduk (2orang)

2 Bantuan (2

orang)

3 Mandiri ѵ

0 Tidak mampu ѵ

7 Berpindah / 1 Bias pindah

berjalan dengan kursi

roda

2 Berjalan
dengan
 bantuan
1 orang

3 Mandiri ѵ

0 Tergantung ѵ

orang lain

8 Memakai baju 1 Sebagian

dibantu

2 Mandiri ѵ

3 Tidak mampu

9 Naik turun 1 Butuh ѵ

tangga pertolongan

2 Mandiri ѵ

10 Mandi 0 Tergantung ѵ

orang lain

1 Mandiri ѵ

TOTAL SKOR 20 3

NAMA DAN TT PRWT

Keterangan :
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan

9-11 : ketergantungan sedang

5-8 : ketergantungan berat

0-4 : ketergantungan total