Nama : Pangastutik Santikrama (201410330311054)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Udin Tanggal Periksa :
Jenis kelamin : laki-laki Alamat :
Usia : 1,5 th (18 bulan)
Pekerjaan :

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
An. Udin, 18 bulan 18 bulan. 1. Kejang 1.1Kejang demam Lumbal Diazepam rectal Kejang.
demam simpleks pungsi 0,5 mg/kgB (BB Vital sign. Anak tidak
Alloanamnesis: KU: kejang fokal 1.2 Ensephalitis >10 kg: 10 mg). boleh sampai
KU: Kejang Fokal RPS: kejang 10’, 1.3 Meningitis Eval 5 mnt. punya suhu yang
RPS: kejang hanya tangan sebelumya Kejang? Berikan sangat tinggi
dan kaki kiri saja. Kejang menderita sakit lagi dosis yang (>38C). Berikan
terjadi selama 10’, batuk produktif sama. obat penurun
sebelumya Udin menderita yang tidak Eval 5 mnt. panas lalu bawa
sakit batuk produktif yang sembuh-sembuh Kejang? Berikan ke rs / klinik
tidak sembuh-sembuh +- 1 +- 1 mgg. diazepam iv terdekat agar
mgg. Disertai hipertermia. Disertai dosis 0,3-0,5 tidak terjadi
Sekitar 3 hari yang lalu dia hipertermia. mg/kgBB, kejang lagi.
mengalami sesak nafas, Satu hari kecepatan: 0,5-
kemudian dibawa ke dokter. sebelum kejang, 1 mg/mnt. (!!! KIE akibat
Oleh dokter Udin disuruh demamnya lebih Depresi kejang yang
untuk dirawat inap karena tinggi dan saat pernafasan). terlambat
selain sesak, batuk dan kejang Udin Eval 5 mnt. ditangani
hipertermia didapatkan mengalami Kejang? Berikan
nafas cuping hidung, hiperpireksia fenitoin bolus iv ASI lanjutkan +
takipneu, dan retraksi (kejang tidak dosis 10-20 sufor.
intercostal dinding dada berulang). mg/kgBB/x,
tetapi orang tuanya menolak RPD: batuk kecepatan: Intake makan
karena alasan biaya. Satu pilek biasa tanpa 1mg/kgBB/mnt. dan minum yang
hari sebelum kejang sesak Eval 5 mnt. cukup.
demamnya lebih tinggi dan Kejang?
saat kejang Udin mengalami Riw. Kebiasaan Transfer ke Antibiotik
hiperpireksia. Meningeal sosial: dbN ICU/PICU. diminum rutin,
sign -
RPD: batuk pilek biasa Riw. Berikan Vital sign (suhu) dihabiskan dan
tanpa sesak Pengobatan: paracetamol. sesuai waktu
-dibelikan Do: 10-20
RPK: tidak ada di keluarga parasetamol di mg/kg/x KIE akibat gula
yang mengalami penyakit apotek. darah yang
yang sama -Obat dari dokter 2. dyspneu 2.1 dyspneu ec BGA Oksigen 6-8 BGA tinggi dan
sebelumnya. ISPA L/mnt memakai sebabnya pada
Riw. Kebiasaan sosial: Masker NRM px ini.
BBL 3 kg, lahir di bidan Riw.
secara N. Perkembangan: 3. Dehidrasi 3.1 Dehidrasi ec Koreksi Infus cairan Vital sign.
Pola makan skrg, nasi dan dbN hipertermi elektrolit rumatan RL Kemauan
lauk pauk. Sebelumnya ASI (Natrium, 10 kg 1= makan (intake).
eksklusif sampai 6 bulan. Riw. Imunisasi: kalium, 100cc/kgBB Jumlah urin
dbN magnesium). 10 kg II= 50
Riw. Pengobatan: cc/kgBB
-dibelikan parasetamol di Pmx. Fisik: 10 kg
apotek. Meningeal sign – setelahnya= 20
-Obat dari dokter Nadi: (takikardi) cc/kgBB
sebelumnya. 160x/mnt
RR: (Dyspneu)
Riw. Perkembangan: 43x/mnt
Motorik kasar: berjalan dan T: (hipertermi)
berlari 40,1 C
Motorik halus: bisa
mengambil benda sendiri Thoraks: 4. ISPA – B 4.1 Pneumonia Kultur bakteri Antibiotik untuk
Bahasa: bisa bernyanyi Ins: Retraksi usia <3 bln: gol. Vital sign.
Sosial: senang diajak intercostal Penicilin/
bermain Aus: Ronchi aminoglikosida Gejala klinis
basah kasar, (jika alergi membaik (ronkhi
Riw. Imunisasi: rinchi basah penisilin). halus dan kasar
BCG, DPT, Polio, Hep B, halus/crackles. Do ampisilin: 50- berkurang)
campak. Palp: fremitus 100
menurun mg/kgBB/hari. Nafsu makan
Pmx. Fisik: Perk: dull Do Neomycin: membaik
Pmx di RS setelah kejang Abd: dbN 17,5 mg/kgBB/x
teratasi didapatkan tanda Ekst: dbN Selama 10 hari. Hasil lab Leukosit
vital
Nadi: 160x/mnt
RR: 43x/mnt Kepala: tampak
T: 40,1 C nafas cuping
hidung.
Thoraks:
Ins: Retraksi intercostal Hasil lab:
Aus: Ronchi basah kasar, Leukosit:
rinchi basah halus/crackles. 16.000/mm3,
Palp: fremitus menurun dominasi
Perk: dull netrofil.

Abd: dbN GDS: 205 mg/dl 5. 5.1 DM type1 Pengukuran Insulin kerja Glukosa darah
Ekst: dbN hiperglikemi 5.2 hiperglekemia GD sesaat, cepat dengan drip tidak boleh turun
Kepala: tampak nafas ec infeksi kronis GD puasa, GD IV kontinu (0,1 <100 mg/dl/jam.
cuping hidung. 5.3 hiperglikemi 2 jam PP. U/kgBB/jam). Jika kadar glukosa
ec kejang demam serum sudah
Hasil lab: mencapai 250-
Hb: 10,7 gr% 300 mg/dl, perlu
Leukosit: 16.000/mm3, ditambahkan
dominasi netrofil. glukosa ke cairan
Trombosit: 205.000/mm3 iv.
Eritrosit: 4.500.000/mm3
HCT: 34%
GDS: 205 mg/dl
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION