No. RM : ...................................................

Nama : ..................................................

Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari – Karawang Jenis Kelamin : ..................................................

(41371) Umur : ..................................................
Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website :
www.rscitrasarihusada.com

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(Pemberian Informasi)
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi / Pemberi Penolakan
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
Topikal anastesi
5 Jenis Anastesi Lokal Anastesi
Umum
6 Tujuan Tindakan Kedoteran
7 Risiko dan Komplikasi
Prognosis
8 Prognosis vital, prognosis fungsi dan prognosis
kesembuhan
Alternatif dan Resiko
9
Pilihan pengobatan/penatalaksanaan
Alat Peraga Phantom
10 Teknik Edukasi yang Digunakan Brosur Lisan
Video Buku
Hal lain yang akan dilakukan untuk menyelamatkan
10 pasein (Perluasan tindakan, Konsultasi selama
tindakan Resusitasi)
Perkiraan Biaya Rp.....................................
11
Jaminan Pembayaran Pribadi Jaminan
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
(Dokter)
Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter sebagaimana di atas
kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
Pasien/keluarga

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama _________________________ , umur ______tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat
________________________________________________________________________________________________________________________________,
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan___________________________________________________________,
terhadap saya / ___________________saya* bernama __________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat____________________________________________________________________________________________________ ,
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
kedokteran yang direncanakan oleh Dokter.
______________________, tanggal _____________ pukul _____: _____ WIB

Pasien Saksi pasien / keluarga * Dokter Saksi RS

(______________________) (______________________) (_____________________) (____________________)