Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas menyiapkan perlengkapan?
2. Apakah Petugas mempersilahkan pasien
mengambil nomor urut pendaftaran?
3. Apakah Petugas memanggil pasien sesuai
nomor urut antrian?
4. Apakah Petugas menanyakan apakah pasien
sudah pernah berobat atau belum.?
Apabila sudah pernah, petugas menanyakan
apakah pasien membawa kartu berobat atau
tidak.
5. Apakah Apabila sudah pernah berobat tetapi
tidak membawa kartu berobat petugas
menanyakan nama kepala keluarga dan
alamat kepala keluarga?
6. Apakah Petugas mencari nomor rekam medis a. b. c.
pasien di buku register pendaftaran sesuai
nama kepala keluarga dan alamat kepala
keluarga?
7. Apakah Petugas mencari dan mengambil
rekam medis pasien di rak famili folder sesuai
nomor rekam medis?
8. Apakah Apabila dalam famili folder tersebut
belum ada rekam medis pasien, petugas
membuatkan rekam medis pasien tersebut
sesuai identitas pasien (KTP/SIM)?
9. Apakah Petugas membuat kartu berobat
sesuai penomoran pada kartu register
pendaftaran bagi pasien yang tidak membawa
kartu berobat?
10. Apakah Petugas menanyakan poli tujuan
pasien?
11. Apakah Petugas melengkapi RM dengan
blangko resep dan mengecap tanggal di form
RM?
12. Apakah Petugas memasukkan form rekam
medis ke dalam map famili folder?
13. Apakah Petugas mencatat identitas pasien di
buku kunjungan pasien?
14. Apakah Petugas mengembalikan /
menyerahkan kartu berobat kepada pasien
dan menginformasikan agar pasien tidak
menghilangkan dan selalu membawa kartu
berobat saat berobat.?
15. Apakah Petugas mempersilahkan pasien
menunggu di poli yang dituju
16. Apakah Petugas menyerahkan famili folder ke
poli masing – masing
Jumlah
Compliance Rate (CR )
Demak,……………………………..,…………..
Pelaksana/ Auditor
……………………………..............