SURAT PERNYATAN TIDAK PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alwi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon, 11 Juni 1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kalijati 5 No. 4

Dengan ini menerangkan serta menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum
pernah melakukan suatu perkawinan dengan seorang perempuan secara sah, baik secara
Undang-undang No. 2 Tahun 1946 jo Undang-undang No. 32 Tahun 1945 maupun Undang-
undang Perkawinan No. 1 Tahun 1974.

Saya juga menyatakan pada saat pernikahan / perkawinan saya ini saya tidak ada sangkut
pautnya dengan perempuan lain, dengan arti kata saya sampai saat ini belum mempunyai
istri / bertunangan dengan orang lain.

Dalam pernyataan ini juga saya tegaskan bahwa apabila pernyataan saya ini tidak benar /
palsu saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan Undang-undang yag berlaku dan saya
tidak melibatkan orang lain dalam hal pernyataan saya ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, 3 Juni 2018

Saksi: Saya yang menyatakan

1. Aliyah Afiff ( )
2. Achmad Faiq ( )

Alwi