Lampiran 15

Unit Neonatologi, Indikator

Pemantauan Kinerja
 Unit Neonatologi

I. Kinerja Manajemen Unit Neonatologi

1 Standar masukan dan daftar tilik
2 Standar manajemen dan daftar tilik

II. Kinerja Klinis

1 Pengkajian Retrospektif
2 Indikator klinis
3 Indikator kolektif
4 Formulir pengumpulan data
5 Formulir nilai kolektif
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Rumah Sakit Kabupaten/Umum

Unit Neonatologi

Penilaian Kinerja Manajemen

1. Standar Masukan
2. Standar Manajemen

Propinsi:

Kabupaten:

Fasilitas:

Tanggal:

Tim Penilai :
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

6
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Petunjuk
Beri tanda ‘ya’ atau ‘tidak’ sesuai jawaban untuk setiap kegiatan. Pada setiap akhir
bagian, masukkan nilai subtotal (jumlah kotak dengan jawaban ‘ya’). Jumlahkan nilai
subtotal bagian satu dan dua untuk mendapatkan nilai kinerja manajemen total.
Kolom informasi penilaian menunjukkan penanggung jawab informasi penilaian dan
juga metode penilaiannya.

Informasi Kunci Untuk Penilaian

Kode Sumber
KU Kepala Unit
SU Staf Unit
KBU Kepala Bagian Keuangan
Kode Metode
W Wawancara
KC Kajian catatan
KL Kajian langsung di tempat
Spesifikasi berikut ini diperlukan untuk setiap area pelayanan kecuali
ada pemberitahuan khusus:

1. Struktur Fisik

Spesifikasi Ruang
1. Setiap ruang tidak boleh kurang dari 15-20 m 2.
2. Lantai harus porselen atau plastik.
3. Dinding harus dicat dengan bahan yang bisa dicuci atau dilapis keramik.
4. Cat dan lantai harus berwarna terang sehingga kotoran bisa terlihat
dengan mudah.

Kebersihan
Ruang harus bersih dan bebas debu, kotoran, sampah atau limbah rumah sakit. Hal ini
juga berlaku untuk:
1. Lantai
2. Mebel
3. Perlengkapan
4. Instrumen
5. Pintu
6. Jendela
7. Dinding
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja
8. Steker listrik
9. Langit-langit

Pencahayaan
1. Ruangan harus terang dari cahaya alami atau listrik.
2. Semua jendela harus diberi kawat nyamuk agar serangga tidak masuk.
3. Listrik harus berfungsi baik, kabel dan steker tidak membahayakan, dan semua
lampu berfungsi baik dan kokoh.
4. tersedia peralatan gawat darurat.
5. Harus ada cukup lampu untuk setiap neonatus.

Ventilasi
1. Ventilasi, termasuk jendela, harus cukup jika dibandingkan dengan ukuran
ruang.
2. Kipas angin atau pendingin ruang harus berfungsi baik.
3. Suhu ruangan harus dijaga 24-26oC.
4. Pendingin ruang harus dilengkapi filter (sebaiknya anti bakteri).

Wastafel
1. Wastafel harus dilengkapi dengan dispenser sabun atau disinfektan yang
dikendalikan dengan siku atau kaki.
2. Wastafel, keran dan dispenser harus dipasang pada ketinggian yang sesuai
(dari lantai dan dinding).
3. Tidak boleh ada saluran pembuangan air yang terbuka.
4. Sikat dan handuk steril harus digantung di meja stainless di sebelah wastafel.
5. Pasokan air panas harus cukup dan dilengkapi pemanas air yang dipasang
kokoh di dinding, pipa ledeng sesuai dan tidak ada kawat terbuka.
6. Harus ada handuk untuk mengeringkan tangan. Mungkin berupa kain bersih
atau kering atau tisu.

Mebel
Semua mebel harus ada dalam jumlah minimal yang tertulis. Kondisi berikut ini harus
diperhatikan:

1. Semua mebel harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak, cairan, dll.).
2. Semua plastik atau kain harus utuh (tidak ada lubang atau robekan).
3. Permukaan metal harus bebas karat atau bercak.
4. Semua mebel harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau tidak stabil).
5. Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar.
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja
6. Roda mebel (jika ada), harus lengkap dan berfungsi baik.

Perlengkapan
Semua perlengkapan harus ada dalam jumlah minimal yang tertulis. Kondisi berikut ini
harus diperhatikan:
1. Semua perlengkapan harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak, cairan, dll.).
2. Permukaan metal harus bebas karat atau bercak.
3. Semua perlengkapan harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau tidak
stabil).
4. Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar.
5. Roda perlengkapan (jika ada), harus lengkap dan berfungsi baik.
6. Instrumen yang siap digunakan harus disterilisasi.
7. Semua perlengkapan listrik harus berfungsi baik (saklar, kabel dan steker
menempel kokoh).

Bahan-bahan
Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup untuk memenuhi
kebutuhan unit ini.

Obat-obatan
Semua obat-obatan harus tersedia dalam jumlah cukup untuk memenuhi kebutuhan
unit ini.
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Bagian 1: Daftar Tilik Pemantauan Standar Masukan

1. Area Cuci Tangan

Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
1.1 Struktur Fisik
1.1.1 Spesifikasi ruang 0 KU KL
Di ruang dengan lebih dari satu tempat tidur, jarak
tempat tidur adalah 6 meter dengan wastafel yang
tidak dioperasikan dengan tangan.
1.1.2 Kebersihan 1 KU KL
1.1.3 Pencahayaan 1 KU KL
1.1.4 Ventilasi 1 KU KL
1.1.5 Wastafel 0 KU KL
Wastafel cuci tangan ukurannya cukup besar
sehingga air tidak terciprat dan dirancang agar air
tidak tergenang atau tertahan.
Nilai Aktual 3
Nilai Yang dibutuhkan 5
1.2 Mebel
1.2.1 Wadah gaun bekas 1 KU KL
1.2.2 Rak/gantungan pakaian 1 KU KL
1.2.3 Rak sepatu 1 KU KL
1.2.4 Lemari untuk barang pribadi 1 KU KL
1.2.5 Wadah tertutup dengan kantung plastik 0 KU KL
Harus disediakan wadah terpisah untuk limbah
organik dan non-organik.
Nilai Aktual 4
Nilai Yang dibutuhkan 5
1.4 Bahan-bahan
1.4.1 Sabun 1 KU KL
-Tersedia sabun dalam jumlah cukup, lebih
disukai sabun cair antibakteri dalam
dispenser dengan pompa.
1.4.2 Handuk 1 KU KL
-Harus ada handuk untuk mengeringkan
tangan. Bisa kain bersih atau tisu.
Nilai Aktual 2
Nilai Yang dibutuhkan 2
Nilai Aktual 9
Nilai Yang dibutuhkan 12
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

2. Area Resusitasi dan Stabilisasi di Ruang

Neonatus/UGD

Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
2.1 Struktur Fisik
2.1.1 Spesifikasi ruang 1 KU KL
-1 Paling kecil, ruangan berukuran 6-15m
dan ada di dalam Unit Perawatan
Khusus.
2.1.2 Kebersihan 1 KU KL
2.1.3 Pencahayaan 1 KU KL
2.1.4 Ventilasi 1 KU KL
2.1.5 Wastafel 0 KU KL
2.1.6 Steker listrik 1 KU KL
-2 Ruang harus dilengkapi paling sedikit
tiga steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi baik.
Nilai Aktual 5
Nilai Yang dibutuhkan 6
2.2 Mebel
2.2.1 Meja periksa untuk bayi 1 KU KL
-1 Meja harus ditutup dengan lapisan
busa, lembar plastik utuh dan seprai
bersih.
-2 Bagian logam harus bebas karat.
2.2.2 Jam dinding 0 KU KL
-1 Harus menunjukkan waktu yang tepat
dan berfungsi baik.
2.2.3 Meja perlengkapan 1 KU KL
2.2.4 Selimut 1 KU KL
-2 Harus ada cukup selimut untuk
menutupi neonatus dalam jumlah yang
sesuai dengan perkiraan persalinan.
Nilai Aktual 3
Nilai Yang dibutuhkan 4

2.3 Perlengkapan
2.3.1 Pasokan oksigen 1 KU KL
Tingkat II:
-1 Harus ada dua tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengukur aliran (jika
ada oksigen dengan sistem pipa di
dinding, lihat standar untuk tingkat III).
-2 Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
-3 Harus ada pengatur kadar oksigen.
Tingkat III:
-1 Harus ada oksigen dengan sistem pipa
dengan jumlah outlet yang sama
dengan jumlah penghangat.
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja
-2 Harus ada dua tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengatur aliran
sebagai cadangan.
-3 Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
2.3.2 Lampu darurat 1 KU KL
2.3.3 Stetoskop Neonatus 1
2.3.4 Kotak resusitasi harus berisi perlengkapan berikut:
2.3.4.1 Balon mengembang sendiri berfungsi baik 1 KU KL
2.3.4.2 Bilah laringoskop berfungsi baik 1 KU KL
2.3.4.3 Bilah laringoskop, ukuran 0 dan 1 (Miller) 1 KU KL
2.3.4.4 Batere AA (cadangan) untuk bilah 1 KU KL
laringoskop
2.3.4.5 Bola lampu laringoskop cadangan 1 KU KL
2.3.4.6 Selang reservoar oksigen 1 KU KL
2.3.4.7 Masker oksigen (ukuran bayi cukup bulan 1 KU KL
dan prematur)
2.3.4.8 Pipa endotrakeal ukuran 2 ½ , 3, 3 ½ 1 KU KL
2.3.4.9 Plaster 1 KU KL
2.3.4.10 Gunting 1 KU KL
2.3.4.11 Balon penghisap lendir 1 KU KL
2.3.4.12 Kateter penghisap ukuran 6, 8, 10 1 KU KL
2.3.4.13 Sonde ukuran 5 dan 8 1 KU KL
2.3.4.14 Alat suntik 1, 2 ½ , 3, 5, 10, 20, 50cc 1 KU KL
2.3.4.15 Ampul Epinefrin 1 KU KL
2.3.4.16 Salin 0,9% / larutan Ringer Laktat 1
2.3.4.17 Dextrose 5% 1
2.3.4.18 Sodium bikarbonat 8,4% 1 KU KL
2.3.5 Penghangat (Radiant warmer) 1 KU KL
-Harus ada sedikitnya satu penghangat
yang berfungsi baik.
2.3.6 Kateter umbilikus 3 ½ , 5, 8F 1
2.3.7 Peralatan Pemasangan Kateter umbilikus 1
Nilai Aktual 25
Nilai Yang dibutuhkan 25
Nilai Aktual 33
Nilai Yang dibutuhkan 35
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

3. Unit Perawatan Khusus

 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja
Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
3.1 Struktur Fisik
3.1.1 Spesifikasi ruang 1 KU KL
- Unit ini harus berada di samping ruang
bersalin, atau setidaknya jauh dari area
yang sering dilalui.
- Paling kecil, ruangan berukuran 12 m 2 (4
m2 untuk masing-masing pasien).
- Harus ada tempat untuk isolasi bayi di
tempat terpisah.
3.1.2 Kebersihan 1 KU KL
3.1.3 Pencahayaan 1 KU KL
3.1.4 Ventilasi 1 KU KL
3.1.5 Wastafel 1 KU KL
3.1.6 Steker listrik 1 KU KL
- Ruang harus dilengkapi paling sedikit
enam steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi baik.
Nilai Aktua 6
Nilai Yang dibutuhkan 6
3.2 Mebel
3.2.1 Lemari instrumen 1 KU KL
- Harus ada satu lemari dan meja untuk
penyimpanan bahan pasokan umum,
selain dari lemari dan meja untuk
menyimpan bahan-bahan untuk ruang
isolasi.
- Rak dan lemari kaca tidak boleh retak
(agar tidak luka).
3.2.2 Lemari es 1 KU KL
3.2.3 Meja 0 KU KL
- Harus ada meja di area administrasi dan
penyuluhan.
- Harus dicat dengan bahan yang bisa
dibersihkan.
3.2.4 Kursi 1 KU KL
- Harus ada tiga kursi di area administrasi
dan edukasi yang berfungsi baik.
3.2.5 Wadah sampah tertutup dengan kantong 1 KU KL
plastik
3.2.6 Jam dinding 1 KU KL
- Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik.
Nilai AktualY 5
Nilai Yang dibutuhkan 6
3.3 Bahan-bahan dan Peralatan
3.3.1 Pasokan oksigen Y KU KL
Tingkat II:
- Harus ada dua tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengukur aliran (jika
ada oksigen dengan sistem pipa di
dinding, lihat standar untuk tingkat III).
- Tabung oksigen cadangan harus selalu
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja
terisi penuh.
- Harus ada pengatur kadar oksigen.
Tingkat III:
- Harus ada oksigen dengan sistem pipa
dengan jumlah outlet yang sama dengan
jumlah alat penghangat
- Harus ada dua tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengatur aliran sebagai
cadangan.
- Tabung cadangan harus selalu terisi
penuh.
3.3.2 Lampu darurat 1 KU KL
3.3.3 Inkubator, asuhan normal 1 KU KL
- Paling sedikit harus ada 3 inkubator yang
berfungsi baik.
- Paling sedikit harus ada jarak 1m2 antara
inkubator atau tempat tidur bayi
3.3.4 Penghangat (Radiant warmer) 1 KU KL
- Paling sedikit harus ada satu penghangat
yang berfungsi baik.
3.3.5 Syringe pump 1 KU KL
- Harus ada satu syringe pump yang
berfungsi baik untuk setiap 3 inkubator.
3.3.6 Monitor denyut jantung/pernapasan 1 KU KL
- Paling sedikit harus ada satu monitor
denyut jantung/pernapasan yang
berfungsi baik untuk setiap 3 inkubator.
3.3.7 Unit terapi sinar 0 KU KL
- Paling sedikit harus ada satu unit terapi
sinar yang berfungsi baik untuk setiap tiga
inkubator atau tempat tidur bayi
3.3.8 Timbangan bayi 1 KU KL
- Paling sedikit harus ada satu timbangan
bayi yang berfungsi baik di setiap
ruangan.
3.3.9 Penghisap lendir 1 KU KL
Tingkat II:
- Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dibawa, selang dan reservoar bersih, jika
kanister (jika ada penghisap dengan
sistem pipa, rujuk ke standar untuk
Tingkat III).
Tingkat III:
- Harus ada sistem vakum penghisap
melalui pipa dengan pengatur hisapan,
selang dan reservoar atau kanister bersih.
- Harus ada outlet penghisap dalam jumlah
yang cukup atau setidaknya jumlahnya
dua per tiga jumlah inkubator.
- Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dibawa dengan penghatur hisapan, selang
dan reservoar bersih atau kanister
sebagai cadangan.
3.3.10 Balon yang bisa mengembang sendiri 1 KU KL
- Harus tersedia balon yang bisa
mengembang sendiri yang berfungsi baik
untuk setiap tiga inkubator.
3.3.11 Pulse oximeter 1 KU KL
- Satu untuk setiap tiga inkubator
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja
3.3.12 Stetoskop 1 KU KL
- Harus ada stetoskop yang berfungsi baik
untuk setiap tiga inkubator atau tempat
tidur bayi
3.3.13 Generator listrik darurat 1 KU KL
- Harus ada generator listrik cadangan yang
dioperasikan jika pasokan listrik utama
tidak ada.
3.3.14 Dapur susu 1 KU KL
Nilai Aktual 13
Nilai Yang dibutuhkan 14
3.4 Bahan-bahan
3.4.1 Gaun 1 KU KL
3.4.2 Masker 1 KU KL
3.4.3 Sarung tangan 1 KU KL
3.4.4 Alat suntik 1, 2 ½, 3 ½ , 10, 20, 50cc 1 KU KL
3.4.5 Pipa minum, ukuran 5 dan 8 1 KU KL
3.4.6 Pipa penghisap lendir, ukuran 6 dan 8 1 KU KL
3.4.7 Kanula, ukuran 22 dan 24 1 KU KL
3.4.8 Kateter umbilikus, ukuran 3 ½, 5, 8 1 KU KL
3.4.9 Masker oksigen neonatus 1 KU KL
3.4.10 Head box 1
3.4.11 Penutup mata untuk terapi sinar 1 KU KL
3.4.12 Popok sekali pakai (Pampers) 1 KU KL
3.4.13 Penutup sepatu sekali pakai 1 KU KL
3.4.14 Betadine/alkohol untuk disinfeksi 1 KU KL
3.4.15 Kantung plastik untuk wadah sampah besar 1 KU KL
Nilai Aktual 15
Nilai Yang dibutuhkan 15
3.5 Obat-obatan
3.5.1 Dextrose 5% 1 KU KL
3.5.2 Dextrose 10% 1 KU KL
3.5.3 Dextrose 40% 1 KU KL
3.5.4 Saline 0, 9 % 1 KU KL
3.5.6 Sodium klorida 3% 1 KU KL
3.5.5 Potasium klorida 7, 4% 1 KU KL
3.5.7 Kadalex atau ampul KCl 1 KU KL
3.5.8 Larutan Ringer Laktat 1 KU KL
3.5.9 Kalsium glukonat 10% 1 KU KL
3.5.10 Ampisilin 1 KU KL
3.5.11 Gentamisin 1 KU KL
3.5.12 Antibiotik untuk sepsis neonatorum 1 KU KL
3.5.13 Xanthines/ aminophyline 1 KU KL
3.5.14 Ampul Epinefrin 1 KU KL
3.5.15 Dopamine 1 KU KL
3.5.16 Dobutamine 1 KU KL
3.5.17 Sodium Bikarbonat 8.4% 1 KU KL
Nilai Aktual 17
Nilai Yang dibutuhkan 17
Nilai Aktual 56
Nilai Yang dibutuhkan 58
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

4. Unit Perawatan Intensif

 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja
Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
4.1 Struktur Fisik
4.1.1 Spesifikasi ruang 0 KU KL
- Unit ini harus berada di samping ruang
bersalin, atau setidaknya jauh dari area
yang sering dilalui.
Paling kecil, ruangan berukuran 18 m2 (6-
8 m2 untuk masing-masing pasien).
- Di ruang dengan beberapa tempat tidur,
sedikitnya ada jarak 8 kaki (2,4 m) antara
ranjang bayi.
- Harus ada tempat untuk isolasi bayi di
area terpisah.
4.1.2 Kebersihan 1 KU KL
4.1.3 Pencahayaan 1 KU KL
4.1.4 Ventilasi 1 KU KL
4.1.5 Wastafel 0 KU KL
4.1.6 Steker listrik 1 KU KL
- Ruang harus dilengkapi paling sedikit
enam steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi baik.
4.1.7 Oksigen melalui pipa dinding, penghisap 1 KU KL
lendir, sistem udara bertekanan
- harus ada [ tiga empat ] outlet – [satu 
dua] outlet oksigen, satu outlet udara
bertekanan, dan satu outlet penghisap
lendir untuk setiap inkubator.
Nilai Aktual 4
Nilai Yang dibutuhkan 6
4.2 Mebel
4.2.1 Lemari instrumen 1 KU KL
- Harus ada satu lemari dan meja untuk
penyimpanan bahan pasokan umum,
selain dari lemari dan meja untuk
menyimpan bahan-bahan untuk ruang
isolasi.
- Rak dan lemari kaca tidak boleh retak
(agar tidak luka).
4.2.2 Lemari es 1 KU KL
4.2.3 Meja 1 KU KL
- Harus ada meja di area administrasi dan
penyuluhan.
- Harus dicat dengan bahan yang bisa
dibersihkan.
4.2.4 Kursi 1 KU KL
- Harus ada tiga kursi di area administrasi
dan edukasi yang berfungsi baik.
4.2.5 Wadah sampah tertutup dengan kantong 1 KU KL
plastik
4.2.6 Jam dinding 1 KU KL
- Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik.
Nilai Aktual 6
Nilai Yang dibutuhkan 6
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja
4.3 Bahan-bahan dan Peralatan
4.3.1 Pasokan oksigen 1 KU KL
Tingkat II:
- Harus ada dua tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengukur aliran (jika
ada oksigen dengan sistem pipa di
dinding, lihat standar untuk tingkat III).
- Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
- Harus ada pengatur kadar oksigen.
Tingkat III:
- Harus ada oksigen dengan sistem pipa
dengan jumlah outlet yang sama dengan
jumlah alat penghangat
- Harus ada dua tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengatur aliran sebagai
cadangan.
- Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
4.3.2 Lampu darurat 1 KU KL
4.3.4 Alat penghangat (Radiant warmer) 1 KU KL
- Paling sedikit harus ada satu penghangat
yang berfungsi baik.
4.3.5 Syringe pump 1 KU KL
- Harus ada satu syringe pump yang
berfungsi baik untuk setiap 3 inkubator.
4.3.6 Monitor denyut jantung/pernapasan 1 KU KL
- Paling sedikit harus ada satu monitor
denyut jantung/pernapasan yang
berfungsi baik untuk setiap inkubator.
4.3.7 Unit terapi sinar 1 KU KL
- Paling sedikit harus ada satu unit terapi
sinar yang berfungsi baik untuk setiap
inkubator
4.3.8 Timbangan bayi 1 KU KL
- Paling sedikit harus ada satu timbangan
bayi yang berfungsi baik untuk setiap tiga
inkubator.
4.3.9 Penghisap lendir 1 KU KL
Tingkat II:
- Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dipindah, selang dan reservoar bersih, jika
kanister (jika ada penghisap dengan
sistem pipa, rujuk ke standar untuk
Tingkat III).
Tingkat III:
- Harus ada sistem vakum penghisap
melalui pipa dengan pengatur hisapan,
selang dan reservoar atau kanister bersih.
- Harus ada outlet penghisap dalam jumlah
yang cukup, satu untuk setiap inkubator.
- Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dipindah dengan regulator penghisap,
selang dan reservoar bersih atau kanister
sebagai cadangan.
4.3.10 Balon mengembang sendiri 0 KU KL
- Harus tersedia balon yang bisa
mengembang sendiri yang berfungsi baik
untuk setiap inkubator.
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja
4.3.11 Pulse oximeter 1 KU KL
- Satu untuk setiap inkubator
4.3.12 Stetoskop 1 KU KL
-5 Harus ada stetoskop yang berfungsi baik
untuk setiap tiga inkubator
4.3.13 Generator listrik darurat 1 KU KL
- Harus ada generator listrik cadangan yang
dioperasikan jika pasokan listrik utama
tidak ada.
4.3.14 Inkubator 1 KU KL
- Harus ada sedikitnya 10 inkubator yang
berfungsi baik
4.3.15 Infusion pump 0 KU KL
- Harus ada infusion pump yang berfungsi
baik untuk setiap inkubator
4.3.16 Ventilator 1 KU KL
4.3.17 Analisis gas darah 1 KU KL
4.3.18 Dapur susu 0 KU KL
Nilai Aktual 12
Nilai Yang dibutuhkan 18
4.4 Bahan-bahan
4.4.1 Gaun 1 KU KL
4.4.2 Masker 1 KU KL
4.4.3 Sarung tangan 1 KU KL
4.4.4 Selimut untuk asuhan metode kanguru 1 KU KL
4.4.5 Alat suntik 1, 2 ½, 3, 5, 10, 20, 50cc 1 KU KL
4.4.6 Pipa asupan ukuran 5 dan 8 1 KU KL
4.4.7 Pipa penghisap lendir, ukuran 6 dan 8 1 KU KL
4.4.8 Kanula, ukuran 22 dan 24 0 KU KL
4.4.9 Kateter umbilikus, ukuran 3 ½, 5, 8 1 . KU KL
4.4.10 Masker oksigen neonatus 0 KU KL
4.4.11 Head box 0 KU KL
4.4.12 Penutup mata untuk terapi sinar 1 KU KL
4.4.13 Popok sekali pakai (Pampers) 1 KU KL
4.4.14 Penutup sepatu sekali pakai 0 KU KL
4.4.15 Betadine/alkohol untuk disinfeksi 1 KU KL
4.4.16 Kantung plastik untuk wadah sampah besar 1 KU KL
4.4.17 Pipa Endotrakeal, ukuran 2 ½ , 3, 3 ½ 1 KU KL
4.4.18 Peralatan lengkap transfusi tukar atau 1 KU KL
katupnya
Nilai Aktual 14
Nilai Yang dibutuhkan 18
4.5 Obat-obatan
4.5.1 Dextrose 5% 1 KU KL
4.5.2 Dextrose 10% 1 KU KL
4.5.3 Dextrose 40% 1 KU KL
4.5.4 Saline 0, 9 % 1 KU KL
4.5.6 Sodium klorida 3% 1 KU KL
4.5.5 Potasium klorida 7, 4% 1 T KU KL
4.5.7 Kadalex atau ampul KCl 1 KU KL
4.5.8 Larutan Ringer Laktat 1 KU KL
4.5.9 Kalsium glukonat 10% 1 KU KL
4.5.10 Ampisilin 1 KU KL
4.5.11 Gentamisin 1 KU KL
4.5.12 Antibiotik untuk sepsis neonatorum 1 KU KL
4.5.13 Xanthines/ aminophyline 1 KU KL
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja
4.5.14 Ampul Epinefrin 1 KU KL
4.5.15 Dopamine 1 KU KL
4.5.16 Dobutamine 1 KU KL
4.5.17 Sodium Bikarbonat 8.4% 1 KU KL
Nilai Aktual 17
Nilai Yang dibutuhkan 17
Nilai Aktual 57
Nilai Yang dibutuhkan 65
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

5. Area Laktasi
(Sebaiknya satu lantai dengan ibu)

Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
5.1 Struktur Fisik
5.1.1 Spesifikasi ruang 1 KU KL
- Paling kecil, ruangan berukuran 6 m2.
5.1.2 Kebersihan 1 KU KL
5.1.3 Pencahayaan 1 KU KL
5.1.4 Ventilasi 1 KU KL
5.1.5 Wastafel 0 KU KL
Nilai Aktual 4
Nilai Yang dibutuhkan 5
5.2 Mebel
5.2.1 Wadah sampah dengan kantung plastik 1 KU KL
5.2.2 Kursi (1-3) 1 KU KL
-Harus mudah dibersihkan dan didisinfeksi.
Nilai Aktual 2
Nilai Yang dibutuhkan 2
Nilai Aktual 6
Nilai Yang dibutuhkan 7

6. Area Pencucian Inkubator

Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
6.1 Struktur Fisik
6.1.1 Spesifikasi ruang 1 KU KL
-Paling kecil, ruangan berukuran 6-8
m2.
6.1.2 Kebersihan 1 KU KL
6.1.3 Pencahayaan 1 KU KL
6.1.4 Ventilasi 1 KU KL
6.1.5 Wastafel 0 KU KL
Nilai Aktual 4
Nilai Yang dibutuhkan 5
Nilai Aktual 4
Nilai Yang dibutuhkan 5
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Bagian 2: Daftar Tilik Pemantauan Pengelolaan

Menurut Bagiannya

Kegiatan Y T Keterangan Penilaian

Penjelasan Sumber Metode
1. Referensi
1.1 Referensi 1 KU KL
Referensi berikut ini harus ada
di bagian neonatus:
- Protokol neonatus
- Standard dan daftar tilik
neonatus
Nilai actual 1
Nilai minimal 1
2. Catatan Medis
2.1 Buku register dan formulir 1 KU W & KC
Buku register, formulir dan
catatan harus tersedia di bagian
neonatus dan diisi sesuai
petunjuk.
-Buku register pasien
-Formulir saat masuk
-Catatan medis
2.2 Apakah bagian ini mengatur 1 KU KC
catatan medis yang telah
didokumentasi secara akurat
dan tepat waktu?
2.3 Apakah ada sistem untuk 1 KBU W & KC
menyimpan dan mengambil
catatan?
Nilai actual 3
Nilai minimal 3
3. Sumber Daya Manusia
3.1 Berikut ini adalah jumlah minimal petugas yang diperlukan untuk
memberikan pelayanan selama jam operasi bagian ini. Apakah bagian
neonatus sudah memenuhi standard?
3.1.1 Satu spesialis neonatus /shift * 1 KU W & KC
3.1.2 Satu residen neonatus /shift * 1 KU W & KC
3.1.3 Satu perawat/shift/3 inkubator 0 KU W & KC
3.2 Berikut ini adalah kompetensi minimal yang harus dimiliki oleh petugas di
bagian neonatus. Apakah bagian neonatus sudah memenuhi standard?
3.2.1 Pelatihan pelayanan dasar 1 KU W & KC
neonatus untuk spesialis
neonatus *
3.2.2 Pelatihan pelayanan dasar 1 KU W & KC
neonatus untuk residen *

23
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Kegiatan Y T Keterangan Penilaian

Penjelasan Sumber Metode
3.2.3 Pelatihan pelayanan dasar 1 KU W & KC
neonatus untuk perawat
3.2.4 Pelatihan pelayanan lanjut 1 KU W & KC
neonatus untuk spesialis
neonatus
3.2.5 Pelatihan pelayanan lanjut 1 KU W & KC
neonatus untuk residen
3.2.6 On-the-job training untuk 1 KU W & KC
spesialis neonatus *
3.2.7 On-the-job training untuk 1 KU W & KC
residen *
3.2.8 On-the-job training untuk 1 KU W & KC
perawat
3.3 Apakah ada uraian tugas untuk 1 SU W
setiap staf?
3.4 Apakah setiap staf mengetahui 1 SU W
uraian tugasnya?
3.5 Apakah setiap staf di bagian ini 1 SU W
mempunyai penyelia langsung?
3.6 Apakah ada rencana pelatihan 1 KU W & KC
untuk semua anggota staf?
3.7 Apakah ada orientasi untuk staf 1 KU W & KC
baru?
3.8 Apakah ada sistem dan 1 KU W & KC
prosedur pengamatan untuk
peningkatan karir?
3.9 Apakah anggota staf diamati 1 KU W & KC
secara teratur untuk
mengetahui kemungkinan
peningkatan karir?
Nilai actual 17
Nilai minimal 18
4. Manajemen Kualitas
4.1 Apakah bagian ini menyusun 1 TIAP KU W & KC
laporan kualitas triwulan? BULAN
4.2 Apakah ada sistem untuk 1 KU & W
proses data dan menyusun KBU
laporan analisis?
4.3 Apakah bagian ini memberikan 1 KU W & KC
kontribusi untuk pengembangan
rencana peningkatan mandiri
fasilitasnya?
4.4 Apakah bagian ini mengkaji 1 KU W
laporan statistik bulanan?
4.5 Apakah bagian ini mempunyai 1 TIAP KU W
jadwal diskusi mingguan dan HARI
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Kegiatan Y T Keterangan Penilaian

Penjelasan Sumber Metode
mengkaji kasus risiko tinggi?
Nilai actual 5
Nilai minimal 5
5. Manajemen Pemeliharaan
5.1 Apakah bagian ini mempunyai 1 KU W & KC
jadwal pemeliharaan preventif
atau sudah termasuk dalam
jadwal pemeliharaan preventif
perlengkapan untuk seluruh
rumah sakit?
5.2 Apakah bagian ini mempunyai 1 KU W & KC
kontrak tersendiri untuk
pemeliharaan perbaikan
peralatan atau termasuk dalam
kontrak pemeliharaan peralatan
untuk seluruh rumah sakit?
5.3 Apakah bagian ini mempunyai 1 KU W & KC
formulir untuk mencatat riwayat
perbaikan dari setiap peralatan
termasuk di dalam peralatan di
formulir/catatan rumah sakit?
Nilai actual 3
Nilai minimal 3
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini Nilai Aktual 29
 bahan
5. Obat
Fisik

4. Bahan-
Kategori

2. Furnitur
1. Struktur

3. Peralatan
Pelayanan

R
A
R
A
R
A
R
A
R
A
1.

2
2
5
4
5
3
Area Pra bedah/Untuk Mencuci Tangan

2.

4
3
6
5

25
25
Area Resusitasi dan Stabilisasi

6
5
6
5
3.

17
17
15
15
14
12
Unit Perawatan Khusus Bayi

6
6
6
5
4.

17
16
18
14
18
16
(NICUUnit perawtan intensif neonatus

2
2
5
4
5.
Area Menyusui
5 6.
4
Standard masukan

Area Pencucian Inkubator

Tingkat II

26
Nilai

Tingkat III
Total

%
Nilai Gabungan

1.
Referensi
2.
Catatan Medis
3.
Manajemen Sumber Daya Manusia

4.
Manajemen Kualitas
5.
Manajemen Pemeliharaan
Standard Pengelolaan

Nilai
Total

Tingkat II
Nilai

Tingkat III
Total
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja
Protokol Asuhan Neonatal Esensial

%
Total Seluruh
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

A 9 33 54 57 6 4 164 1 3 17 5 3 27
Nilai Total R 12 35 58 65 7 5 182 1 3 18 5 3 28
% 75 94 93 88 86 80 90 100 100 94 100 100 96
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Informasi Pelengkap
Penilaian Unit Neonatus
Propinsi Jawa Barat Kabupaten Cianjur Rumah Sakit Cianjur Tingkat II

Tanggal Penilaian 26 Feb 08 Penilai Dr. Toton Suryotono, Sp.PD dan Dr. N Efa Fatimah

Petugas
Jumlah yang dilatih di:
Jumlah Pelatihan Pelatihan
Posisi
yang pelayana pelayana Terapi Pengendalian
Staf Resusitasi
ada n dasar n lanjut pernafasan Infeksi
neonatus neonatus
Spesialis
neonatu
s
Residents
neonatu
s
Dokter
umum
Perawat
neonatus

Statistik Pelayanan
Jumlah neonatus yang masuk untuk dirawat
Jumlah kematian neonatus
Lama tinggal

28
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Ruang Pelayanan
Ruang Panjang (m) Lebar (m) Area (m2)
Area Pra bedah/Untuk Mencuci Tangan
Area Resusitasi dan Stabilisasi
Unit Perawatan Khusus Bayi
Unit perawatan intensif neonatus (NICU
Area Menyusui
Area Pencucian Inkubator

Perlengkapan
Tingkat Jml.
Jumlah yang
Barang yang
II III IV berfungsi
tersedia
1 Inkubator, perawatan intensif  
2 Inkubator, perawatan normal   
3 Inkubator, untuk dipindah-pindah
4 Infusion pump  
5 Alat terapi sinar   
6 Radiant warmer   
7 Isi kotak resusitasi   
8 Ambu bag   
9 Alat penghisap lendir elektrik   
10 Alat penghisap lendir dengan sistem
 
pipa
11 Syringe pump   
12 Ventilator  
13 Oxygen analyzer   
14 Pasokan oksigen   
15 Pasokan oksigen, sistem pipa  
16 Analisis gas darah  
17 Alat pengukur ikterus
18 Pengukur tekanan darah non-invasif
19 Pemantau detak jantung/frekuensi
  
nafas
20 Pulse oximeter   
21 Timbangan bayi   
22 Perlengkapan persiapan minuman 
23 Lampu darurat   
24 Stetoskop   
25 Mesin USG 
26 Mesin X-Ray  
27 Pemindai CT / CT scan 
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Furnitur
Barang
Barang Barang Barang
II III IV
1 Rak tertutup dengan kunci   
2 Lemari peralatan   
3 Meja periksa   
4 Meja dengan laci   
5 Kursi   
6 Tempat tidur bayi   
7 Refrigerator   
8 Wadah gaun penutup   
9 Selimut
10 Rak/gantungan pakaian   
11 Rak sepatu   
12 Wadah sampah   
13 Jam dinding   
14 Meja perlengkapan   
 Protokol Asuhan Neonatal Esensial
Lampiran 15: Unit Neonatologi, Indikator Pemantauan Kinerja

Rencana Peningkatan Mandiri Unit Neonatus

Propinsi Kabupaten Fasilitas Tingkat

Jenis Penilaian: Fasilitas (Peningkatan Mandiri) ( ) Kabupaten ( ) Propinsi ( ) Pusat ( )

Fasilitator: Tanggal penyeliaan:
Nomor kategori Penjelasan masalah yang Tindakan yang harus Penanggung Batas Waktu Hambatan
peningkatan menyebabkan ketidaksesuaian dilakukan Jawab
Bagian Standard (defisiensi/peningkatan yang
diperlukan)