FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Nama pasien :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Agama atau kepercayaan :

Dengan ini memohon kepada RSIA agar tidak memberikan terapi atau melakukan tindakan
terhadap saya/pasien yang bertentangan dengan nilai-niali kepercayaan saya/pasien.

Adapun hal-hal yang bertentang dengan nilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah
sebagai berikut:

1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
4. ......................................................
5. ......................................................

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan.

Kubu Raya, 14 Januari 2018

Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien