DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem - Pamotan Km 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4552669 Kode Pos 59261
Nama Pasien :
No. CM :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Kondisi Pasien :
Hasil Monitoring :
Tanggal/ Tekanan
Kesadaran GCS Nadi Suhu RR Ket
Jam Darah
Pelaksana Monitoring
____________________________