FORMULIR ISIAN PENDAFTARAN

CALON TENAGA AHLI PROFESI (KONTRAK)/KONTRAK BLUD UPT

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2017
IDENTITAS DIRI
Nama : Edi Gunawan
No. KTP : 3277012909900033
Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 29 September 1990
Jenis Kelamin : □Laki-laki □ Perempuan
Status Perkawinan : □Kawin □ Belum Kawin □ Duda/Janda
Agama : Islam
Alamat Rumah : Jl. Rancabentang No.40 RT 07/05 Cibeureum Cimahi Selatan
Telp./HP : 085294922862
Alamat e-mail : egugun@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun
Tingkat Pendidikan Nama Institusi Jurusan/Program Studi
Lulus
2002 SD SDN Garuda IV Bandung
2005 SMP SMPN 1 Bandung
2008 SMA SMAN 3 Bandung
2016 Universitas Universitas Padjadjaran Fakultas Kedokteran Gigi

PENGALAMAN PEKERJAAN
Tahun Nama Perusahaan/Institusi Posisi
- - -

PENGALAMAN BERORGANISASI
Tahun Nama Organisasi Jenis Kegiatan Posisi
2010 Badan Perwakilan Mahasiswa Kemahasiswaan Anggota Komisi III
(BPM) FKG UNPAD
2010 Pengabdian Pada Masyarakat Bakti Sosial Panitia / Asisten Operator
(PPM) BEM FKG UNPAD
2011 Badan Perwakilan Mahasiswa Kemahasiswaan Wakil Ketua
(BPM) FKG UNPAD
2011 Lembaga Dakwah Fakultas (LDF) Kemahasiswaan/ Kadept. Mentoring
Fosikagi FKG UNPAD Keagamaan
2013 Forum Koass (Forkass) FKG UNPAD Kemahasiswaan Anggota

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Tahun Judul Kegiatan Jenis Kegiatan Panitia/peserta/pembicara
2009 Sekolah Legislatif (LS) BPM Seminar Peserta
FKG UNPAD
2010-2011 Sekolah Legislatif (LS) BPM Seminar Panitia
FKG UNPAD
2010 Semen Base (Sekolah Seminar Panitia
Pementor) LDF-FOSIKAGI
2011 Kongres KEMA FKG UNPAD Konferensi Presidium II
 PELATIHAN PROFESIONAL / NON FORMAL
Jenis Pelatihan
Tahun Penyelenggara Jangka Waktu
(Dalam/LuarNegeri)
2010 Latihan Keterampilan Fakultas 1 Minggu
Manajemen Mahasiswa FKG UNPAD
(LKMM) Tingkat Dasar BEM
FKG UNPAD
2011 Latihan Keterampilan Universitas 1 Minggu
Manajemen Mahasiswa UNPAD
(LKMM) Tingkat Dasar BEM
FKG UNPAD
2011 Latihan Penulisan Karya Fakultas 3 hari
Ilmiah FKG UNPAD FKG UNPAD
2012 Pelatihan Karya Ilmiah Universitas 3 hari
Tingkat Pusat Universitas UNPAD
(UNPAD), Pangalengan

Motivasi mendaftarkan diri sebagai tenaga ahli profesi (kontrak) adalah :

Mengamalkan ilmu dan mengabdi pada masyarakat, turut serta dalam pembangunan bidang kesehatan
di Kota Bandung.

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Formulir isian ini adalah benardan apabila terdapat
kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Bandung, 24 Maret 2017

Yang menyatakan,
Edi Gunawan