A.

PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama :
Tanggal lahir / umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Golongan Darah :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Apakah klien mengeluh nyeri pada sendi?

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

 Apakah biasanya klien mengeluh nyeri pada sendi terutama saat bergerak?

 Apakah nyeri umumnya timbul secara perlahan-lahan mulai dari rasa kaku
kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dengan beristirahat?

 Apakah nyeri serin terasa pada bagian ekstremitas bawah?

 P :

Q :

R :

S :

T :

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

5) Genogram (tiga generasi)

 7) Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum :
2) Kesadaran (kualitatif/kuantitatif) :
3) Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
4) Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
5) Mata
Inspeksi :
Fungsi penglihatan :
(a) Apakah klien dapat membaca pada jarak 30cm?

(b) Apakah klien dapat membaca snelen chart pada jarak 6 meter dengan
mata bergantian ditutup?

(c) Apakah klien dapat mengucapkan atau menhitung jumlah jari yang
diacungkan oleh perawat dengan jarak 300cm?

(d) Apakah klien dapat melihat cahaya dalam keadaan mata tertutup
Pemeriksaan Lapang Pandang :
Gerakan Ekstraokuler :

6) Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Fungsi pendengaran :
(a) Test bisik :
(b) Test gesekan :
(c) Test detik jam :
 (d) Test garputala :
 Rine :
 Weber :
 Swaba :

7) Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Fungsi penghidung :
(a) Pergerakan udara :
(b) Fungsi sensasi/penghidu :

8) Mulut
Inspeksi :
Palpasi :
Fungsi perasa :

9) Leher
Inspeksi :
Palpasi :

10) Dada
(a) Thorax Posterior
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

(b) Thorax Anterior

Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

11) Jantung
Inspeksi :
Perkusi :
Auskultasi :
12) Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :

13) Ekstremitas
(a) Atas
Inspeksi :
Palpasi :
Rentang gerak :
Refleks :
Kekuatan otot :
Test motorik :
Test sensorik :

(b) Bawah
Inspeksi :
Palpasi :
Rentang gerak :
Refleks :
Kekuatan otot :
Test motorik :
Test sensorik :

c. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Pola aktivitas Sewaktu di Panti
1. Nutrisi
a. Makanan
 Jenis
 Frekuensi
 Porsi
 Keluhan
 b. Minum
 Jenis minuman
 Jumlah
2. Eliminasi

a. BAK
 Frekuensi
 Warna
b. BAB
 Frekuensi
 Konsistensi
 Warna
 Bau
3.Istirahat dan tidur
a. Malam
 Lama Tidur
 Kesulitan Tidur
b. Siang
 Lama Tidur
 Kesulitan Tidur
a. PersonalHygiene
a. Mandi
b. Keramas
c. Gosok gigi

b. Olahraga
a. Jenis
b. Lama
c. Berapa kali seminggu
c. Gaya hidup
a. Merokok
b. Minuman keras
c. Obat terlarang
d. Psikososial dan Spiritual
1. Psikososial
a) Apakah klien mengenal masalah-masalah utamanya?

b) Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan?

c) Apakah klien merasa dibutuhkan atau tidak?

d) Apakah klien optimis dalam memandang suatu kehidupan?

e) Bagaimana klien mengatasi stress yang dialami?

f) Apakah klien dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan dan orang lain?

g) Apakah klien sering mengalami kegagalan?

h) Bagaimana peran klien di lingkungannya?

i) Bagaimana pendapat klien tentang tubuhnya?

j) Apakah klien memandang dirinya berharga?

 k) Apa identitas klien?

2. Spiritual
a) Apakah klien secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya?

b) Apakah klien secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagaman,
misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin?

c) Bagaimana cara klien menyelesaikan masalah?

d) Apakah klien terlihat sabar dan tawakal?

e) Bagaimana pendapat klien tentang kematian?

e. Pengkajian Emosi
 Pertanyaan Tahap 1
1. Apakah klien mengalami sukar tidur?

2. Apakah klien sering merasa gelisah?

3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?

4. Apakah klien sering was-was atau kuatir?

Cat : Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
 Pertanyaan Tahap 2

1. Keluhan dirasakan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?

2. Ada masalah atau banyak pikiran?

3. Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?

4. Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?

 5. Cenderung mengurung diri?

Cat : Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”

f. Pengkajian Fungsional (KATZ Indeks)

Termasuk/katagori yang manakah klien ?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi.

b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.

c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.

d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.

e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.

f. Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.

g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

g. Pengkajian Tingkat Kemandirian (Barthel Indeks Modif)

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi :
jumlah :
jenis :
2. Minum 5 10 Frekuensi :
jumlah :
jenis :
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur,sebaiknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka,menyisir
rambut,gosok gigi,
 5. Keluar masuk toilet ( 5 10
menyeka
tubuh,menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi :

7. Jalan dipermukaan dasar 0 5

8. Naik turun tanga 5 10

9. Menenakan pakaian 5 10

10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :

Konistensi :
11. Kontro bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi :
waktu luang
Jenis :
Keterangan :
 130 : Mandiri

 65-125 : Ketergantungan sebagian

 60 : Ketergantungan total

h. Pengkajian Status Mental (SPMSQ)

Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . Catat jumlah
kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?

02 Hari apa sekarang ini ?

03 Apa nama tempat ini ?

 04 Dimana alamat Anda ?

05 Berapa umur Anda ?

06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir

07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

09 Siapa nama ibu Anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun.

Score total :
Interpretasi hasil :
 Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.

 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan

 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang

 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

i. Pengkajian Aspek Kognitif (MMSE)

 Meliputi : Orientasi, Registrasi, Perhatian, Kalkulasi, Mengingat kembali, & Bahasa

No ASPEK KOGNITIF NIAI NILAI KRITERIA

MAKS KIEN
1A Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun

 Musim

 Tanggal

 Hari

 Bulan

1B Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?

 Negara Indonesia

 Propinsi Jawa Barat

  Kota ……

 PSTW ……

 Wisma …….

2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-
masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk
disebutkan )
 Obyek..……

 Obyek …….

 Obyek …….

3 Perhatian dan kalkulasi 3 Minta klien untuk memulai dari

angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat.
 93

 86

 79

 72

 31

 65

4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada No 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)

 (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut :
“tak ada jika, dan, atau, tetapi”
. Bila benar, nilai dua point.
 Pernyataan benar 2 buah :
tak ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan Anda,
lipat dua dan
taruh di lantai”.
 Ambil kertas di tangan
Anda

 Lipat dua

 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
 “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin
gambar.
 Tulis satu kalimat

 Menyalin gambar
Interpretasi hasil :
 >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
 ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

j. Pengkajian Keseimbangan
Dinilai dari 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan
1. Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini:

 Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis)

Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati)

Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki menjejak bumi
 Mata tertutup

Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
 Perputaran leher

Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo,

pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
 Membungkuk

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen)

dari lantai, memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun.
2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
 Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki),
mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu

kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)

Langkah kaki tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.

 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri
klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

 Berbalik

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek

untuk dukungan.
Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
 0-5 resiko jatuh rendah

 6-10 Resiko jatuh sedang

 11-15 Resiko jatuh tinggi

P. Pengkajian Sosial

NILAI
ASPEK YANG DINILAI
2 1 0
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
atau teman-teman (Adaptation)
 2. Saya puas bahwa keluarga atau teman-teman
membicarakan sesuatu dengan saya (Partnership)
3. Saya puas bahwa keluarga atau teman-teman
mendukung keinginan saya (Growth)
4. Saya puas bahwa keluarga atau teman-teman saya
mengekspresikan dan berespon terhadap emosi saya
(Affection)
5. Saya puas bahwa keluarga atau teman-teman saya
menyediakan waktu bersama (Resolve)

Q. Pengkajian Hasil Laboratorium dan Diagnostik

R. Kondisi Depresi (BECK)

NILAI
ASPEK YANG DINILAI
3 2 1 0
1. Ketidakmandirian
2. Pesimisme
3. Rasa Kegagalan
4. Ketidakpuasan
5. Rasa Bersalah
6. Tidak Menyukai Diri Sendiri
7. Membayangkan Diri Sendiri
8. Menarik Diri
9. Keragu-raguan
10. Perubahan Gambaran Diri
11. Kesulitan Kerja
12. Keletihan
13. Anoreksia
S. Deteksi Dini Depresi
PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1. Apakah anda merasa puas dengan kehidupan ini?
Apakah anda banyak meninggalkan aktivitas
2.
kegemaran anda?
3. Apakah anda merasa hidup ini kosong?
4. Apakah anda sering merasa bosan?
5. Apakah anda punya harapan masa depan?
Apakah anda terganggu oleh pikiran atau tidak
6.
dapat tidur?
Apakah anda selalu mempunyai semangat yang
7.
baik?
Apakah anda merasa sesuatu yang buruk akan
8.
terjadi?
9. Apakah anda merasa gembira?
10. Apakah anda sering merasa tidak percaya diri?
11. Apakah anda sering merasa tidak semangat?
Apakah anda lebih senang dirumah daripada
12.
mengerjakan sesuatu?
Apakah anda sering merasa khwatir terhadap masa
13.
depan?
Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak
14.
masalah dengan ingatan anda?
Apakah anda merasa kehidupan ini
15.
menyenangkan?
16. Apakah anda merasa sering putus asa atau sedih?
17. Apakah anda merasa tidak berguna?
18. Apakah anda merasa khawatir akan masa lalu?
19. Apakah anda merasa hidup ini menyenangkan?
Apakah anda merasa sulit memulai pekerjaan
20.
baru?
21. Apakah anda merasa bersemangat?
 22. Apakah anda merasa tidak ada harapan?
Apakah anda merasa banyak orang lebih baik dari
23.
anda?
Apakah anda sering tersinggung oleh hal-hal yang
24.
kecil?
25. Apakah anda merasa ingin menangis?
26. Apakah anda sulit memusatkan perhatian?
27. Apakah anda merasa senang bangun pagi hari?
28. Apakah anda menghindari kegiatan sosial?
29. Apakah anda mudah membuat keputusan?
30. Apakah pikiran anda sejernih biasanya?
JUMLAH

KETERANGAN :
SKOR 0-9 TIDAK DEPRESI
SKOR 10-19 DEPRESI SEDANG
SKOR 20-30 DEPRESI BERAT
2. Analisa Data

DATA ETILOGI MASALAH

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL DIAGNOSA TINDAKAN/IMPLEMENTASI PARAF
E. EVALUASI
TANGGAL DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF