LAPORAN BULANAN

HA-UPK-1
KONSELING DAN TESTING SUKARELA (KTS/VCT)
UPK :
Kabupaten/Kota : Bulan : …………………..
Provinsi : Tahun : …………………..

Laki-laki Perempuan Kelompok Rist

No Variabel Total Pasangan Pelanggan Total
<4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah WPS PPS Waria LSL IDU WBP Lain2
Rist PS

1 Jumlah orang yang berkunjung bulan ini

2 Jumlah orang yang baru berkunjung bulan ini

Jumlah orang yang baru berkunjung bulan ini yang

3 dirujuk oleh LSM

4 Jumlah orang yang diberi pretest konseling

5 Jumlah orang yang ditesting HIV

Jumlah orang yang diberi post-test konseling dan

6 menerima hasil

7 Jumlah orang yang HIV positif

8 Jumlah ibu hamil yang testing HIV dan menerima hasil

9 Jumlah ibu hamil yang HIV positif dan menerima hasil

10 Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif

11 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP (CST)

Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke petugas

12
pendukung ( staf LSM, manajer kasus, kader).

Jumlah orang yang HIV positif dirujuk oleh petugas

13 pendukung

14 Jumlah bumil HIV positif yang dirujuk ke PDP dan PPIA

Jumlah pasangan ibu hamil yang HIV positif yang

15 mendapat konseling dan tes HIV
16 Jumlah orang HIV positif diskrining gejala TB
17 Jumlah kondom yang diberikan ke klient

Konseling dan Tes Inisiatf Petugas (KTIP)

Laki-laki Perempuan Penyakit Terkait Pasien
No Variabel Total Toksoplasm Wasting Total
<4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <4 5-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah TB Diare Kandidiasis Dermatitis LGV PCP Herpes IMS Lainnya
osis Syndrome

1 Jumlah orang yang ditawarkan tes HIV

2 Jumlah orang yang di tes HIV
3 Jumlah orang yang menerima hasil tes
4 Jumlah orang yang HIV positif
5 Jumlah orang yang dirujuk ke konseling lanjutan
6 Jumlah orang yang HIV positif dirujuk ke PDP
7 Jumlah orang yang HIV positif di skrining gejala TB
8 Jumlah bumil yang ditawarkan tes HIV
9 Jumlah bumil yang ditest HIV
10 Jumlah bumil yang HIV Positif

11 Jumlah bumil HIV positif yang dirujuk ke PDP dan PPIA

12 Jumlah kondom yang diberikan ke klient

Kepala UPK :
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-2
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Laki-laki Perempuan Kelompok Risiko

No Variabel Total Pasanga Pelanggan Total
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah WPS PPS Waria LSL IDU WBP Lain2
n Rist PS

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0 0

2 Jumlah pasien baru yang berkunjung
3 Jumlah Pasien yang berkunjung
4 Jumlah Pasien IMS yang ditemukan
5 Jumlah Pasien IMS yang diobati
6 Jumlah kasus IMS yang ditemukan
7 Jumlah kasus IMS yang diobati
8 Jumlah Pasien yang dites sifilis
9 Jumlah pasien sifilis yang diobati
10 Jumlah orang yang diberi kondom
11 Jumlah Kondom yang diberikan
12 Jumlah pasien yang dirujuk ke layanan konseling dan tes HIV
13 Jumlah bumil yang berkunjungpertama kali (K1) ke ANC
14 Jumlah bumil yang berkunjungpertama kali (K1) ke ANC dan dites sifilis
15 Jumlah Bumil yang sifilis
16 Jumlah Bumil yang sifilis dan diobati
17 Jumlah pasien baru berkunjung bulan ini dan dirujuk oleh LSM
A PENDEKATAN SINDROM / KLINIS
1 Duh tubuh vagina
2 Duh tubuh uretra
3 Ulkus genital
4 Bubo inguinal
5 Penyakit radang panggul
6 Pembengkakan skrotum
7 Tumbuhan genital/vegetasi
8 Konjungtivitis neonatorum
9 Duh Tubuh anus
JUMLAH
B PENDEKATAN LABORATURIUM
1 Sifilis Dini
2 Sifilis Lanjut
3 Gonore
4 Urethritis Gonore
5 Urethritis non Gonore
6 Servisitis/Procitis
7 LGV
8 Trikomoniasis
9 Herpes genital
JUMLAH
Lain-lain (Kandidiasis, BV)

…………....……………… , ...……………………………...
Kepala UPT Puskesmas

……...….………………...……………..…………………….
NIP.
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-2
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
UPK :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :

Laki-laki Perempuan Kelompok Rist

No Variabel Total Pasanga Pelangg Total
<1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah <1 1-14 15-19 20-24 25-49 ≥50 Jumlah WPS PPS Waria LSL IDU WBP Lain2
n Rist an PS

1 Jumlah kunjungan layanan IMS 0 0 0

2 Jumlah yang di tes sifilis
3 Jumlah pasien IMS yang ditemukan
4 Jumlah kasus IMS yang diobati

4 a. Jumlah pasien yang diobati dalam PPB

(PPT)
5 Jumlah orang yang diberi KIE
6 Jumlah orang yang diberi kondom
7 Jumlah kondom yang didistribusikan
8 Jumlah pasien yang dirujuk ke klinik VCT
9 Jumlah bumil yang berkunjung ke UPK
10 Jumlah bumil yang dites sifilis
11 Jumlah bumil yang sifilis positif
12 Jumlah bumil sifilis positif yang diobati
13 Jumlah pasien yang dirujuk ke Laboratorium
Jumlah orang baru yang berkunjung bulan ini
14 yang dirujuk oleh LSM

15 Jumlah bumil yang ditawarkan tes sifilis

Jumlah pasien baru berkunjung bulan ini dan
16 dirujuk oleh petugas pendukung

A PENDEKATAN SINDROM / KLINIS

1 Duh tubuh vagina
2 Duh tubuh uretra
3 Ulkus genital
4 Bubo inguinal
5 Penyakit radang panggul
6 Pembengkakan skrotum
7 Tumbuhan genital/vegetasi
8 Konjungtivitis neonatorum
JUMLAH
B PENDEKATAN LABORATURIUM
1 Sifilis
2 Gonore
3 Suspect GO
4 Servisitis/Proctitis
5 Urethritis non-GO
6 Trikomoniasis
7 Ulkus Mole
8 Herpes Genital
9 Kandidiasis
10 Lain-lain (BV, BuboKondilomata, LGV)
JUMLAH

…………....……………… , ...……………………………...
Pimpinan/Kepala/Direktur UPK: ...…....…..….

Nama/tandatangan/cap:
……...….………………...……………..…………………….
NIP/NRPTT ………..…….……..…..…………………….
 LAPORAN BULANAN
HA-UPK-13
BAHAN dan ALAT

UPK : ………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………. Bulan : .....................................................
Provinsi : …………………………………………. Tahun : ...........................................

Nama Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Merk Tanggal Stock Awal yang yang yang akhir
No JENIS BARANG Kadaluarsa bulan ini diterima dipakai rusak/
Dagang bulan ini bulan ini kadaluarsa bulan

A. REAGEN HIV
1
2
3
4
5
B. ALAT dan REAGEN CD4
1
2
3
4
5
C. ALAT dan REAGEN PCR DNA
1
2
3
4
5
D. ALAT dan REAGEN PCR RNA (VIRAL LOAD)
1
2
3
4
5
E. REAGEN IMS
1
2
3
4
5
F. OBAT IMS
1. Cefixime 400 mg + Azitromisin 1000mg
2. Ciprofloxacin 500 mg
3. Tiamfenikol 500 mg
4. Doksisiklin 100 mg
5. Metronidazol 500 mg
6. Klotrimazol vag tab 500 mg
7. Nystatin vag.tab 100.000 u
8. Benzatin penisilin 2,4 jt.u
9. Aciclovir 200 mg
10
11
12
13
14
15
Lampiran 1.a.

Contoh Formulir : "Surat Rujukan Klien ke LSM"

Nama Fasyankes : ....................................... Nama Fasyankes : .......................................

Surat Rujukan Klien ke LSM REF-01 Surat Rujukan Klien ke LSM REF-02

ID Klien __________________ ID Klien __________________

Jenis Kelamin __________________ Umur : _____ tahun Jenis Kelamin __________________ Umur : _____ tahun
Alamat _______________________________________________________ Alamat _______________________________________________________
Tipe Klien * __________________ Tipe Klien * __________________

Dengan ini klien tersebut di atas dirujuk ke petugas pendamping ODHA dari LSM Dengan ini klien tersebut di atas dirujuk ke petugas pendamping ODHA dari LSM
Untuk mendapat dukungan psikososial selanjutnya. Untuk mendapat dukungan psikososial selanjutnya.

Nama LSM _______________________________________________________ Nama LSM _______________________________________________________

Terima kasih, Terima kasih,

Petugas LSM Tgl : _______________ Petugas LSM Tgl : _______________

yg menerima rujukan Petugas Fasyankes yg merujuk yg menerima rujukan Petugas Fasyankes yg merujuk

(...............................) (...............................) (...............................) (...............................)

* form REF-01, dikumpulkan dan disimpan oleh petugas LSM * form REF-01, dikumpulkan dan disimpan oleh petugas unit pelayanan kesehatan
Tipe Klien * : lihat petunjuk pengisian Tipe Klien * : lihat petunjuk pengisian
 Layanan di Kab Pandeglang
No VCT PITC CST IMS
1
2
3
4
5
6
7
8