PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

RSUD AULIA PANDEGLANG

Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

PENANGANAN LIVE SAVING PASIEN ANAK DAN DEWASA

BULAN :
UNIT : UGD

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah Pasien yang mendapat pertolongan live saving di Gawat Darurat
DENUMERATOR : Jumlah Pasien yang membutuhkan penanganan live saving di Gawat Darurat
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

WAKTU TANGGAP PELAYANAN DOKTER DI GAWAT DARURAT

BULAN :
UNIT : UGD

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pasien yang di sampling
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDE
RSUD AULIA PANDEGLA
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 4226
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

KEMATIAN PASIEN ≤ 24 JAM DI GAWAT D

BULAN :
UNIT : UGD

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang
DENUMERATOR : Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
ABUPATEN PANDEGLANG
ULIA PANDEGLANG
ng KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
: rs.aulia2020@gmail.com

M SENSUS HARIAN
N ≤ 24 JAM DI GAWAT DARURAT

TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDE
RSUD AULIA PANDEGLA
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 4226
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

TIDAK ADANYA KEHARUSAN UNTUK MEMBAYAR

BULAN :
UNIT : UGD

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah pasien Gawat Darurat yang tidak membayar uang muka
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
ABUPATEN PANDEGLANG
ULIA PANDEGLANG
ng KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
: rs.aulia2020@gmail.com

M SENSUS HARIAN
USAN UNTUK MEMBAYAR UANG MUKA

TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDE
RSUD AULIA PANDEGLA
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 4226
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

BUKA PELAYANAN SESUAI KETENTUA

BULAN :
UNIT : Rawat Jalan

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalan satu bulan
ABUPATEN PANDEGLANG
ULIA PANDEGLANG
ng KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
: rs.aulia2020@gmail.com

M SENSUS HARIAN
YANAN SESUAI KETENTUAN

TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

dalam satu bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDE
RSUD AULIA PANDEGLA
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 4226
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

WAKTU TUNGGU DI RAWAT JALAN

BULAN :
UNIT : Rawat Jalan

TANGGAL
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survey
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
ABUPATEN PANDEGLANG
ULIA PANDEGLANG
ng KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
: rs.aulia2020@gmail.com

M SENSUS HARIAN
UNGGU DI RAWAT JALAN

TANGGAL
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

DOKTER PENANGGUNG JAWAB RAWAT INAP

BULAN :
UNIT : Rawat Inap

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah Pasien yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab

DENUMERATOR : Jumlah Pasien yang rawat inap
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

Bulan :
Unit :

Indikator Mutu Unit

TANGGAL
INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

NUMERATOR

DENUMERATOR

NUMERATOR :
DENUMERATOR :
EGLANG
ANG
62 Tlp. 0253(5601711)

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH HASIL
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI

BULAN :
UNIT : Rawat Inap

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah Pasien yang mengalami infeksi pasca operasi

DENUMERATOR : Jumlah seluruh Pasien yang rawat inap pasca operasi
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

KEJADIAN INFEKSI PASCA OPERASI

BULAN :
UNIT : Rawat Inap

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah Pasien yang mengalami infeksi pasca operasi

DENUMERATOR : Jumlah seluruh Pasien yang rawat inap pasca operasi
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

ANGKA KEJADIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

BULAN :
UNIT : Rawat Inap

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH YANG BERAKIBAT KECACATAN/ KEMATIAN

BULAN :
UNIT : Rawat Inap

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
DENUMERATOR : Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

KEMATIAN PASIEN > 48 JAM

BULAN :
UNIT : Rawat Inap

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

KEJADIAN PULANG PAKSA

BULAN :
UNIT : Rawat Inap

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan

DENUMERATOR : Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

BULAN :
UNIT : Bedah Sentral

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terrencana dari seluruh pasien yang di operasi dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

KEJADIAN KEMATIAN DIMEJA OPERASI

BULAN :
UNIT : Bedah Sentral

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien yang dilakukan tindakkan pembedahan dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI

BULAN :
UNIT : Bedah Sentral

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien yang diopersi dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH ORANG

BULAN :
UNIT : Bedah Sentral

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien yang diopersi dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

TIDAK ADANYA KEJADIAN SALAH TINDAKAN PADA OPERASI

BULAN :
UNIT : Bedah Sentral

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien yang diopersi dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

TIDAK ADANYA KEJADIAN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA TUBUH PASIEN SETELAH OPERASI

BULAN :
UNIT : Bedah Sentral

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien yang diopersi dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

KOMPLIKASI ANESTESI KARENA OVER DOSIS, REAKSI ANESTESI DAN SALAH PENEMPATAN ENDOTRACHEAL TUBE

BULAN :
UNIT : Bedah Sentral

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien yang diopersi dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

KEJADIAN KEMATIAN IBU KARENA PERSALINAN

BULAN :
UNIT : Persalinan dan Perinatologi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/ eklampsia dan sepsis
DENUMERATOR : Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/ eklampsia dan sepsis
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN NORMAL

BULAN :
UNIT : Persalinan dan Perinatologi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah tenaga dokter Sp.OG , dokter umum terlatih (asuhan prsalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal
DENUMERATOR : Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN DENGAN PENYULIT

BULAN :
UNIT : Persalinan dan Perinatologi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Tersedianya tim dokter Sp.OG , dokter umum, bidan dan perawat terlatih
DENUMERATOR : Tidak ada
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN DENGAN TINDAKAN OPERASI

BULAN :
UNIT : Persalinan dan Perinatologi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah tenaga dokter Sp.OG , dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi
DENUMERATOR : Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan operasi
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500 gr - 2500 gr

BULAN :
UNIT : Persalinan dan Perinatologi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah BBLR 1500 gr - 2500 gr yang berhasil ditangani

DENUMERATOR : Jumlah seluruh BBLR 1500 gr - 2500 gr yang ditangani
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SEKSIO CESARIA

BULAN :
UNIT : Persalinan dan Perinatologi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam satu bulan

DENUMERATOR : Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

KELUARGA BERENCANA

BULAN :
UNIT : Persalinan dan Perinatologi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah peserta KB

DENUMERATOR : Rekam medik dan laporan KB rumah sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO

BULAN :
UNIT : Radiologi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

PELAKSANA EKSPERTISI HASIL PEMERIKSAAN

BULAN :
UNIT : Radiologi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah foto rongen yang di baca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pemeriksa foto rongen dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM

BULAN :
UNIT : Laboratorium Patologi Klinik

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang di survey dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di survey dalam bulan tersebut
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

PELAKSANA EKSPERTISI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

BULAN :
UNIT : Laboratorium Patologi Klinik

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pemeriksa laboratorium dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

TIDAK ADANYA KESALAHAN PENYERAHAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

BULAN :
UNIT : Laboratorium Patologi Klinik

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI

BULAN :
UNIT : Farmasi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang di survey dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN

BULAN :
UNIT : Farmasi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang di survey dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

BULAN :
UNIT : Farmasi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey, dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

BULAN :
UNIT : Transfusi Darah

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan

DENUMERATOR : Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

PELAYANAN TERHADAP PASIEN GAKIN YANG DATANG KE RS PADA SETIAP UNIT PELAYANAN

BULAN :
UNIT : Pelayanan Gakin

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang di rumah sakit dalam satu bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

BAKU MUTU LIMBAH CAIR

BULAN :
UNIT : Pengolahan Limbah

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu
DENUMERATOR : Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

TIM PPI

BULAN :
UNIT : Pencegahan Pengendalian Infeksi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih

DENUMERATOR : Jumlah anggota Tim PPI
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

KOORDINASI APD

BULAN :
UNIT : Pencegahan Pengendalian Infeksi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah instalasi yang menyediakan APD

DENUMERATOR : Jumlah instalasi di rumah sakit
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
RSUD AULIA PANDEGLANG
Alamat : Jl. Raya Labuan-Pandeglang KM.12 Menes Pandeglang 42262 Tlp. 0253(5601711)
Email : rs.aulia2020@gmail.com

FORM SENSUS HARIAN

KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL DI RUMAH SAKIT

BULAN :
UNIT : Pencegahan Pengendalian Infeksi

TANGGAL
INDIKATOR JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUMERATOR
DENUMERATOR

NUMERATOR : Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan

DENUMERATOR : Jumlah instalasi yang tersedia