PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPETEN BENGKULU TENGAH
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENGKULU TENGAH
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN RAWATJALAN DAN RAWAT INAP

NOMOR : 252/III-05/DINKES/2016
NOMOR : 573/TU-UP/RSUD-I/2016

Pada hari ini Senin,tanggal Empat bulan Januari tahun dua ribu enam belas (
04/01/2016),bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah,yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. H.Dahril Mukminin,SKM : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BENGKULU TENGAH yang berkedudukan di
Renah Semanek Kab Bengkulu Tengah,dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama pusat
kesehatan masyaraka se Kabupaten Bengkulu
Tengah yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

2. dr.Sayboy N Siregar : DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BENGKULU TENGAH yang berkedudukan di jl
raya Bengkulu – kepahyang km.20 Kab Bengkulu
Tengah,dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Bengkulu Tengah yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama – sama disebut PARA
PIHAK , selanjutnya PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal – hal sebagai berikut :
a. Bahwa sesuai undang – undang npmor 36 tahun 2009 tentang kesehatan,pemerintah
daerah dalam hal ini PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas penyelenggaraan
pelayanan pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab , aman, bermutu serta merata
dan non diskriminatif dalam rngka mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi – tingginya;
b. Bahwa sesuai undang- undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit dalam hal ini
PIHAK KEDUA adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap,rawatjalan,dan gawat darurat.

Dengan ini berdasaran pada peraturan perundang – undangan sebagai berikut :

1. Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan ( lembaga negara republik
indonesia tahun 2009 nomor 144,tambahan lembaran negara republik indonesia nomor
5063);
2. Undang – undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( lembaga negara republik
indonesia tahun 2009 nomor 153,tambahan lembaran negara republik indonesia nomor
5072);
3. Undang – undang nomor 38 tahun 2014 tentang Tenaga kesehatan ( lembaga negara
republik indonesia tahun 2014 nomor 298,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 Entang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Peraturan Daerah nomor 04 tahun 2009 tentang urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkulu Tengah (Lembaran Daerah
Kabupaten Bengkulu Tengah Nomor 04 Tahun 2010 );
Bahwa dalam mnyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan,PARA PIHAK sepakat untuk
mengadakan kerjasama yang dituangkan dalam bentuk perjanjian kerjasama,dengan
ketentuan sebagai berikut :

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

Perjanjian kerjasama ini dimaksud untuk mengoptimalkan pelaksanaan tugas dan fungsi PARA
PIHAK dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan di Kabupaten Bengkulu
Tengah

Pasal 2

Tujuan dari perjanjian kerjasama ini adalah untuk meningkatkan aksebilitas, pemerataan dan
peningkatan efektivitas pelayanan kesehatan perorangan diwilayah Kabupaten Bengkulu
Tengah Khususnya Antara Puskesmas Dengan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupeten
Bengkulu Tengah

BAB II
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Pasal 3

Ruang lingkup perjanjian kerjasama dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan perorangan

ini meliputi :
1. PIHAK KEDUA menyetujui PIHAK PERTAMA mempergunakan fasilitas pelayanan kesehatan
milik PIHAK KEDUA bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA menyetujui untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan sebaik – baiknya
dengan penuh rasa tanggung jawab.
3. PIHAK PERTAMA menyetujui PIHAK KEDUA untuk merujuk pasien PIHAK PERTAMA kerumah
sakit lain apabila hal tersebut dipandang perlu dan sesuai dengan norma kedokteran yang
berlaku yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang dimiliki PIHAK KEDUA.

BAB III
PENGERTIAN
Pasal 4

Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. Pelayanan kesehatan adalah : pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada pasien yang dirujuk PIHAK PERTAMA yang memerlukan perawatan :
a. Rawat inap dengan atau tanpa operasi
b. Rawat jalan dengan dokter umum atau dokter spesialisasi
c. Pelayanan Unit Gawat Darurat
d. Tindakan Operasi / pembedahan yang tidak / memerlukan rawat inap.
2. Pasien PIHAK PERTAMA adalah orang yang mendapat pelayanan kesehatan oleh PIHAK
PERTAMA.
3. Rumah Sakit lain adalah Rumah Sakit yang merupakan rujukan PIHAK KEDUA .
 BAB IV
KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 5
Kewajiban Pihak Pertama

1. Memberi penjelasan pada pasien atau keluarganya bahwa karena alasan medis, sarana
dan prasarana pasien harus dirujuk,atau karena ketiadaan tempat tidur pasien harus
dirujuk;
2. Rujukan harus mendapat persetujuan dari pasien/ keluarga;
3. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan yang
dituju sebelum merujuk untuk kondisi tertentu;
4. Membuat pengantar rujukan yang memuat : identifikasi pasien,hasil pemeriksaan (
anamnesis,pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan,diagnosis
kerja,terapi dan / atau tindakan yang telah diberikan, tujuan rujukan dan nama serta tanda
tangan tenaga kesehatan yang memberika pelayanan;
5. Mencatat pada register dan membuat laporan rujukan;
6. Dalam keadaan kegawatdaruratan sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah
distabilkan terlebih dahulu dan stabilitas pasien dipertahankan selama dalam perjalanan;
7. Pada kondisi kegawatdaruratan, pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang
mengetahui keadaan umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasien sampai pasien
tiba di tempat rujukan;
8. Tenaga kesehata yang mendampingi pasien meyerahkan surat rujukan kepada pihak yang
berwenang difasilitspelayanan kesehatan PIHAK KEDUA.
9. Ketentuan – Ketentuan lain yang ada pada asuransi dan badan penjamin kesehatan lainnya
tetap berlaku;

Pasal 6
KEWAJIBAN PHAK KEDUA

1. Menerima surat rujukan, mencatat dan membuat laporan rujukan;

2. Melakukan pelayanan kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan;
3. Membuat diagnosis dan melakukan tindakan medis yang diperlukan, serta melaksanakan
perawatan;
4. Melaksanakan catatan medik sesuai dengan ketentuan;
5. Memberikan informasi medis kepada sarana pelayanan pengirim rujukan;
6. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi,apabila kondisi
pasien tidak dapat diatasi dan mengirim tembusannya kepada sarana pelayanan kesehatan
pengirim pertama;
7. Membuat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA untuk menindaklanjuti perawatan selanjutnya
yang tidak memerlukan pelayanan medis spesialistik atau sub spesialistik setelah kondisi
pasien stabil.

BAB V
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 7

Kerjasama ini ditentukan untuk jangka waktu 1 ( satu ) tahun terhitung sejak tanggal
ditandatangani kerjasama ini.
 BAB VI
KETENTUAN LAIN

Pasal 8

1. Hal – hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan ditetapkan secara
musyawarah oleh kedua belah pihak.
2. Hasil musyawarah yang disetujui oleh kedua belah pihak secara tertulis merupakan
ketentuan – ketentuan tambahan atau perubahan yang akan dituangkan
dalam“ADDENDUM PERJANJIAN ”yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian
ini.

BAB VII
PENUTUP

Pasal 9

Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) bermaterai cukup, masing – masing
mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditandatangani dan di bubuhi cap instansi
PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD Bengkulu Tengah Kepala Dinas kesehatan Kab. Bengkulu Tengah

dr. SAYBOY N SIREGAR,MM H.DAHRIL MUKMININ,SKM

NIP.197702052006041009 NIP.195905111982011002