INFORMED CONSENT

Ditetapkan Oleh
No. Kode : Kepala Puskesmas

Terbitan :
SPO
No. Revisi :
Puskesmas dr.Listikarini Hilen W
Ujung Karang Nip.19810427 2010012008
Halaman :

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien.
2. Tujuan - Sebagai acuan untuk memberikan informed consent
- Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No 219 tentang petugas pemberi informend consent
4. Referensi Permenkes No 296 tahun 2008
5. Alat-alat dan bahan ATK
6. Langkah-langkah 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau
perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan yang akan dilakukan
kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan
format surat pernyataan dan kalau perlu bermaterai 6000.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi sadar
penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
4. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan, Orang
Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)
7. Unit Terkait