40

3.5. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. B

No. Register : 17797

No
Tgl Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TT
dx

23/10 1. Setelah dilakukan 1. Menunjukkan jalan 1. Kaji fungsi pernapasan : bunyi napas, 1. Memantau adanya

2017 asuhan keperawatan nafas yang paten kecepatan irama, kedalaman, dan perubahan pola napas

selama 1x24 jam, 2. Suara nafas bersih penggunaan otot bantu pernapasan

bersihan jalan nafas 3. Tidak ada sianosis 2. Kaji posisi yang nyaman untuk 2. Memperlancar sirkulasi

dapat efektif dan dypsnea pasien, dengan posisi semifowler pernapasan dalam tubuh

3. Ajarkan dan anjurkan latihan napas 3. Agar dapat mengontrol

dalam dan batuk efektif batuk secara mandiri

4. Pertahankan hidrasi yang adekuat 4. Mencegah dehidrasi

5. Lakukakan fisioterapi dada jika tidak 5. Mempermudah

 41

ada kontraindikasi pengeluaran secret

6. Kolaborasi dengan tim medis untuk 6. Menurunkan spasme

memberikan mukolitik jalan napas dan produksi

mukus

23/10 3. Setelah dilakukan 1. Dapat melakukan 1. Observasi tanda-tanda vital pasien 1. Mengetahui keadaan

2017 asuuhan ADL secara mandiri 2. Tingkatkan aktivitas pasien secara umum pasien sebelum

keperawatan selama 2. Kekuatan otot bertahap aktivitas

3x24 jam, 5 5 3. Dorong pasien melakukan aktivitas 2. Meningkatkan

memperlihatkan 5 5 dalam waktu yang singkat, dengannnn kemampuam fisik

kemajuan pada istirahat yang lebih banyak pasien

aktivitas yang 4. Sediakan oksigenasi jika diperlukan 3. Mengurangi kelelahan

mungkin dapat sebelum dan selama aktivitas pasien

dilakukan 5. Evaluasi respon pasien setelah 4. O2 dperlukan untuk

aktifitas fisik peningkatan O2 ke

 42

jaringan

5. Mengetahui batas

kemampuan fisik pasien

 43

3.6.Catatan Keperawatan

Nama Pasien : Tn. B

No. Register : 177974

Tanggal Jam No Tindakan Keperawatan TT

Dx

23/10/2017 17.00 1 - Mengobservasi tanda-tanda vital. H/

TD 130/80 mmHg, Nadi 86x/m, RR

26x/m dan suhu 36,8 C

1 - Mengkaji fungsi pernapasan

Bunyi napas : ronkhi

Irama : lebih lambat dan panjang

(dyspnea)

Tidak menggunakan otot bantu

pernapasan

17.30 - Membagikan diet makan pasien

17.35 1,2 - Memposisikan pasien dengan posisi

semifowler. H/ pasien lebih nyaman

bernapasnya

2 - Mengkolaborasikan pemberian terapi

oksigenasi. H/ pasien menggunakan O2

nassal 2 lpm

18.00 1 - Mempertahankan hidrasi adekuat. H/

minum air putih hangat 4-5 gelas/hari

 44

18.10 1 - Mengkolaborasikan pemberian terapi

obat

Injeksi ceftriaxone 1 gr

Injeksi solvinex 1 amp

Injeksi antrain 1amp

Nebulizing ventolin 1 amp

Infus NS 0,9 % 14 tpm

19.00 1 - Mengajarkan tehnik napas dalam dan

batuk efektif. H/ pasien mengikuti

tetapi belum bisa mengeluarkan secret

dengan batuk efektif

19.20 1 - Melakukan fisioterapi dada dengan

perkusi dan fibrasi selama 5 menit. H/

pasien mengatakan lebih enakan tapi

masih sulit mengeluarkan dahak

20.00 2 - Melakukan kontrak waktu dengan

pasien, besok melatih aktivitas fisik. H/

pasien menyetujui

24/10/2017 15.00 2 - Mendorong pasien melakukan aktivitas

yang mampu dilakukan setiap pagi dan

sore. Perawat mengajarkan ROM aktif

dan belajar berdiri selama 5 menit. H/

pasien hanya mampu makan dan

minum sendiri, hanya kuat

 45

menggerakkan kedua tangan, berdiri

tidak kuat

1 - Mempertahankan oksigenasi nassal 2

lpm

15.20 2 - Mengevaluasi respon pasien setelah

aktifitas fisik. H/ pasien mengatakan

masih ngosngosan setelah aktivitas, tapi

tidak terlalu sesak

15.30 1 - Mengkaji tingkat kesadaran pasien. H/

GCS 456, kesadaran composmentis

16.00 1 - Mengobservasi tanda-tanda vital

pasien. H/ TD 130/90 mmHg, Nadi

86x/menit, RR 24x/m dan suhu 36,5 C.

Hasil auskultasi terdapat ronkhi

17.30 - Membagikan diet makan pasien

17.35 1 - Memposisikan pasien dengan posisi

semifowler. H/ pasien lebih nyaman

dengan posisi semifowler, tidak

membuat tersedak saat makan

18.00 1 - Mengkolaborasikan pemberian terapi

obat :
 46

Injeksi ceftriaxone 1 gr

Injeksi solvinex 1 amp

Injeksi antrain 1amp

Nebulizing ventolin 1 amp

Infus NS 0,9 % 14 tpm

19.00 1 - Mendorong pasien untuk melakukan

tehnik nafas dalam dan batuk efektif.

H/ pasien bisa melakukan tehnik napas

dalam, tetapi belum mampu melakukan

batuk efektif, sputum tidak bisa

dikeluarkan.

19.20 1 - Melakukan fisioterapi dada dengan

perkusi dan vibrasi selama 5 menit. H/

pasien mengatakan dahaknya lebih

encer, tapi masih belum bisa

mengeluarkannya.

20.00 2 - Menganjurkan pasien istirahat

- Melakukan kontrak waktu kembali

dengan pasien untuk mengajarkan

aktivitas fisik besok. H/ pasien

menyetujui.
 47

25/10/2017 08.00 1 - Mengkolaborasikan pemberian terapi

obat :

Infus NS 0,9 % drip dengan SNMC 14

tpm

Injeksi ceftriaxone 1 gr

Injeksi solvinex 1 amp

Injeksi ondansentron 1 amp

Nebulizing ventolin 1 amp

09.00 2 - Mendorong pasien melakukan aktivitas

fisik pagi :

H/ pasien mampu duduk sendiri dengan

sedikit bantuan, bisa menggerakkan

kedua tangan dan kaki, berdiri sebentar

lalu tidak kuat

09.20 1 - Mengkaji tingkat kesadaran pasien. H/

kesadaran composmentis, GCS 456

10.00 1 - Mengobservasi tanda-tanda vital pasien

Tekanan darah 120/80 mmHg

Nadi 83x/menit

RR 24x/menit

Suhu 37 C
 48

10.20 1 - Mendorong pasien untuk melakukan

tehnik napas dalam dan batuk efektif .

H/ pasien dapat melakukan napas

dalam, mampu melakukan batuk efektif

sedikit-sedikit. Pada pemeriksaan

auskultasi, masih ada ronkhi

10.45 1 - Melakukan fisioterapi dada dengan

perkusi dan fibrasi selama 5 menit. H/

pasien mengatakan dahaknya lebih

mudah dikeluarkan

11.30 - Membagikan diet makan pasien

11.35 1,2 - Memposisikan pasien dengan posisi

semifowler. H/sesak berkurang

12.30 - Mengevaluasi respon pasien setelah

dilakukan fisioterapi dada dan diajarkan

tehnik napas dalam dan batuk efektif.

H/ pasien mengatakan lebih terbantu

mengurangi sesak napas dan

mengeluarkan dahak

13.00 - Menganjurkan pasien istirahat setelah

aktivitas
 49

3.7.Catatan Perkembangan

Nama Pasien : Tn. B

No. Register : 177974

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 23/10/2017 24/10/2017 25/10/2017

21.00 21.00 14.00

1. S : pasien mengatakan S : pasien mengatakan S: pasien mengatakan

masih berat untuk lebih enakan untuk lebih ringan untuk

bernapas. Dahaknya masih bernapas. Dahaknya belum bernapas, tidur tidak

susah keluar. bisa keluar. terasa sesak, dahak bisa

O: O: keluar

- Tanda-tanda vital - Tanda-tanda vital O:

TD : 130/80 mmHg TD : 120/90 mmHg - Tanda-tanda vital

Nadi : 86x/m Nadi : 86x/m TD : 120/90 mmHg

RR : 26x/m RR : 24x/m Nadi : 83x/m

Suhu : 36,8 C Suhu : 36,5 C RR : 24x/m

- Ekspirasi masih - Ekspirasi masih Suhu : 37 C

memanjang memanjang - Ekspirasi tidak

- Auskultasi : ronkhi - Asukultasi : ronkhi memanjang

- Terpasang O2 nassal 2 - Terpasang O2 nassal 2 - Asukultasi : ronkhi

lpm lpm - Tidak terpasang O2

- Dyspnea (+) - Sesak berkurang nassal

- Batuk (+) - Dyspnea (+) - Sesak berkurang

A: masalah belum teratasi - Batuk (+) - Dyspnea (-)

 50

P: lanjutkan intervensi 1-6 A: masalah teratasi - Batuk (+)

sebagian A: masalah teratasi

P: lanjutkan intervensi 1-6 sebagian

P:

- pertahankan

intervensi 2,3,5

- ajarkan keluarga

fisioterapi dada
 51

NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL

DX 23/10/2017 (21.00) 24/10/2017 (21.00) 25/10/2017 (14.00)

2 S : pasien mengatakan S : pasien mengatakan S : pasien mengatakan

masih lemas untuk duduk mampu duduk, tapi mampu duduk dengan

atau berdiri sebentar. Berdiri tidak kuat sedikit bantuan, berdiri

O: O: bisa tapi sebentar

- Kekuatan otot - Kekuatan otot O:

5 5 5 5 - Kekuatan otot

5 5 5 5 5 5

- ADL dibantu - ADL dibantu 5 5

- Pasien bedrest - Pasien bedrest - Makan, minum

- Tampak lesu - Tampak lesu mandiri

A : masalah teratasi - Dapat menggerakkan - Ke kamar mandi

sebagian kedua tangan, tapi kaki dibantu

P : lanjutkan ntervensi 1-5 sedikit-sedikit - Kaki lebih bisa

A : masalah teratasi digerakkan

sebagian - Pasien bedrest

P : lanjutkan intervensi 1-5 - Tampak lesu

A : masalah teratasi

sebagian

P : pertahankan

intervensi 1,2,3