I.

DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

DATA TAMBAHAN 1. Seorang pasien datang diantar

1. Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak memiliki riwayat alergi
ambulan ke IGD karena luka tembak
di dada kanan.
2. Infus terpasang dua jalur dengan
18G,dengan cairan infus RL.
3. Terpasang oksigen NRM 15liter /
menit
4. Hasil tanda-tanda vital
- TD : 80/36 mmHg
- N : 140 x/menit
- RR : 42 x/menit
5. Saat pasien datang,pasien tampak
sianosis dengan distres pernafasan
berat
6. Tampak ada balutan pada dada kanan
7. Pasien tampak tersedot bagian
tengahnya kedalam ketika pasien
inspirasi

DATA TAMBAHAN

1. Pasien tampak menggunakan otot

bantu pernapasan
2. Pasien tampak menggunakan
pernapasan cuping hidung
3. Pasien tampak warna kulit abnormal
4. Pasien tampak gelisah
 II. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi

Keperawatan
1. DS : Gangguan Ketidakseimbangan
pertukaran gas ventilasi
DO :
1. Seorang pasien datang diantar Tension
ambulan ke IGD karena luka pneumotoraks
tembak di dada kanan.
2. Infus terpasang dua jalur dengan Kolaps paru
18G,dengan cairan infus RL.
3. Terpasang oksigen NRM 15liter /
menit Gangguan ventilasi
4. Hasil tanda-tanda vital
- TD : 80/36 mmHg
- N : 140 x/menit
- RR : 42 x/menit

2. DS : Ketidakefektifan Deformitas
pola napas didnding dada
DO :
1. Saat pasien datang,pasien tampak
sianosis dengan distres pernafasan Pneumotoraks
berat
2. Pasien tampak tersedot bagian Rongga pleura
tengahnya kedalam ketika pasien bocor, tekanan
inspirasi intrapleura
Data tambahan : meningkat
1. Pasien tampak menggunakan otot
bantu pernapasan Udara luar terhisap
2. Pasien tampak menggunakan masuk ke rongga
pernapasan cuping hidung pleura dan tidak
3. Pasien tampak warna kulit bisa keluar
abnormal
4. Pasien tampak gelisah Udara terakumulasi
di rongga pleura

Menekan sekitar

Deviasi trakea

3. DS : Risiko perdarahan
Trauma langsung
DO: pada dinding dada
1. Seorang pasien datang diantar
ambulan ke IGD karena luka Merobek pleura
tembak di dada kanan. pariental
2. Infus terpasang dua jalur dengan
 18G,dengan cairan infus RL. Laserasi pembuluh
3. Terpasang oksigen NRM 15liter / darah
menit
Darah terakumulasi
di rongga pleura

4. Hasil tanda-tanda vital

- TD : 80/36 mmHg
- N : 140 x/menit
- RR : 42 x/menit
5. Saat pasien datang,pasien tampak
sianosis dengan distres pernafasan
berat
6. Tampak ada balutan pada dada
kanan
7. Pasien tampak tersedot bagian
tengahnya kedalam ketika pasien
inspirasi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi
2. Ketidakefektifan pola napas b.d Deformitas dinding dada
3. Resiko Perdarahan

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Nic 575
pertukaran gas keperawatan selama 3x24 Nic 154
berhubungan jam, masalah gangguan 1. pertahankan
dengan gangguan pertukaran gas berhubungan kepatenan jalan nafas
pertukaran gas dengan gangguan pertukaran 2. monitor pola
gas teratasi dengan kriteria pernafasan
hasil : 3. jaga kepatenan akses
NOC 656 IV
Status pernapasan 4. Monitor
pertukaran gas (NOC 559) kemungkinan
1. Tekanan parsial penyebab terjadinya
oksigen di darah kelebihan asam
arteri (PaO2) karbonat dan asidosis
dipertahankan pada respiratorik
skala 2 deviasi yang 5. Monitor tanda dan
cukup berat dari gejala kelbeihan
kisaran normal asam karbonat dan
ditingkatkan ke skala asidosis respiratorik
4 deviasi ringan dari (mis tremor dengan
kisaran normal durasi memanjang
(normal 75 sampai pada tangan,
100 mm Hg) ketidaksadaran
2. karbondioksida di menuju koma, respon
darah arteri (PaCO2) verbal lambat,
dipertahankan pada takikardi,
skala 2 deviasi yang berkeringat)
cukup berat dari 6. Berikan terapi
kisaran normal oksigen yang sesuai
ditingkatkan ke skala (NRM 15L)
4 deviasi ringan dari Nic 236
kisaran normal 1. Monitor kecepatan,
(normal Tekanan irama kedalaman, dan
parsial karbon kesulitan bernafas
dioksida (pCO2): 38- 2. Catat pergerakan
42 mm Hg) dada, catat
3. pH arteri ketidaksimetrisan,
dipertahankan pada penggunaan otot-otot
skala 2 deviasi yang bantu nafas
cukup berat dari 3. Monitor pola nafas
kisaran normal 4. Pasang sensor
ditingkatkan ke skala pemantauan oksigen
4 deviasi ringan dari non invasif
kisaran normal (pH 5. Catat lokasi trakea
darah normal (arteri): 6. Monitor hasil foto
7,38-7,42) thorak
4. Saturasi Oksigen Nic 435
dipertahankan pada 1. Periksa tipe cairan,
skala 2 deviasi yang jumlah, kedaluarsa,
cukup berat dari karakteristik dari
kisaran normal cairan
ditingkatkan ke skala 2. Lakukan prinsip 5
4 deviasi ringan dari benar( benar
kisaran normal obat,dosis,pasien,
(Saturasi oksigen: 94 cara dan frekuensi)
sampai 100 persen) 3. Monitor kecepatan
5. Sianosis aliran intravena dan
dipertahankan pada area intravena selama
 skala 2 berat infus
ditingkatkan ke skala 4. Monitor tanda-tanda
5 tidak ada. vital
Tanda-tanda vital (NOC 5. Catat asupan dan
563) output dengan tepat
1. Suhu tubuh
dipertahankan pada
skala 2 deviasi yang
cukup berat dari
kisaran normal
ditingkatkan ke skala
4 deviasi ringan dari
kisaran normal (
antara 36,5-37,5 C)
2. Tekanan darah
sistolik
dipertahankan pada
skala 2 deviasi yang
cukup berat dari
kisaran normal
ditingkatkan ke skala
4 deviasi ringan dari
kisaran normal antara
90-120 mmHg
3. Tekanan darah
diastolic
dipertahankan pada
skala 2 deviasi yang
cukup berat dari
kisaran normal
ditingkatkan ke skala
4 deviasi ringan dari
kisaran normal 70-80
mmHg
4. Tekanan nadi
dipertahankan pada
skala 2 deviasi yang
cukup berat dari
kisaran normal
ditingkatkan ke skala
4 deviasi ringan dari
kisaran normal 60-
100 x/mnt

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan

pola nafas keperawatan selama 3x24 NIC 577
berhubungan jam, masalah Manajemen jalan nafas
dengan deformitas Ketidakefektifan pola nafas (3140), hal 186
dinding dada berhubungan dengan
1. Posisikan pasien
deformitas dinding dada
teratasi dengan kriteria hasil untuk
: memaksimalkan
NOC 657 ventilasi
Status pernapasan (NOC
2. Motivasi pasien untuk
556)
1. Frekuensi pernapasan ber nafas pelan,dalam
dipertahankan pada berputar dan batuk
skala 2 deviasi yang 3. Auskultasi suara
cukup berat dari nafas,catat area yang
kisaran normal ventilasinya menurun
ditingkatkan ke skala atau tidak ada dan
4 deviasi ringan dari
adanya suara
kisaran normal 20-24
x/mnt tambahan.
2. Irama pernapasan 4. Posisikan untuk
dipertahankan pada meringankan sesak
skala 2 deviasi yang nafas
cukup berat dari 5. Monitor status
kisaran normal pernafasan dan
ditingkatkan ke skala
oksigenasi ,
4 deviasi ringan dari
kisaran normal sebagaimana
3. Kedalaman inspirasi mestinya
dipertahankan pada Monitor Pernafasan (3350),
skala 2 deviasi yang hal 236
cukup berat dari 1. Monitor kecepatan,
kisaran normal
irama, kedalaman,
ditingkatkan ke skala
4 deviasi ringan dari dan kesulitan nafas.
kisaran normal 2. Catat pergerakan
4. Saturasi oksigen dada, catat
dipertahankan pada ketidaksimetrisan,
skala 2 deviasi yang penggunaan otot-otot
cukup berat dari bantu nafas, dan
kisaran normal
retraksi pada otot
ditingkatkan ke skala
4 deviasi ringan dari supraclaviculas dan
kisaran normal 94- interkosta.
100% 3. Monitor pola nafas
4. Monitor suara nafas
tambahan seperti
ngorok dan mengi
5. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
6. Monitor kelelahan
otot-otot diapragma
dengan pergerakan
parasoksial
7. Auakultasi suara
 nafas, catat area
dimana terjadi
penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan
keberadan suara nafas
tambahan
8. Monitor keluhan
sesak nafas pasien,
termasuk kegiatan
yang meningkatkan
atau memperburuk
sesak nafas tersebut.

3. Resiko pendarahan Setelah dilakukan tindakan Nic 567

keperawatan selama 3x24 Nic 321
jam, masalah Resiko 1. Gunakan tekanan
pendarahan teratasi dengan manual pada area
kriteria hasil : perdarahan atau area
NOC 690 yang berpotensi
Keparahan kehilangan perdarahan
darah (NOC 148) 2. Gunakan balutan
1. Kehilangan darah tekan tekan pada
yang terlihat bagian yang berdarah
dipertahankan pada 3. Tempatkan area yang
skala 2 cukup berat mengalami
ditingkatkan ke skala pendarahan pada
5 tidak ada posisi yang tinggi
2. Cemas dipertahankan 4. Monitor tanda-tanda
pada skala 2 yang vital jika diperlukan.
cukup berat Nic 278
ditingkatkan ke skala 1. Monitor tanda dan
4 ringan gejala pendarahan
3. Penurunan hb/ menetap
dipertahankan pada 2. Catat nilai
skala 2 cukup berat hemoglobin dan
dari ditingkatkan ke hematokrit sebelum
skala 4 deviasi ringan dan sesetelah pasien
hb dalam batas kehilangan darah
normal (14-18 gr/dl) sesuai indikasi
Status sirkulasi (NOC 561) 3. Pertahankan agar
1. Tekanan parsial pasien tetap tirah
oksigen di darah baring jika terjadi
arteri (PaO2) perdarahan aktif.
dipertahankan pada
skala 2 deviasi yang
cukup berat dari
kisaran normal
ditingkatkan ke skala
 4 deviasi ringan dari
kisaran normal
normal 75 sampai
100 mm Hg
2. karbondioksida di
darah arteri (PaCO2)
dipertahankan pada
skala 2 deviasi yang
cukup berat dari
kisaran normal
ditingkatkan ke skala
4 deviasi ringan dari
kisaran normal
(normal Tekanan
parsial karbon
dioksida (pCO2): 38-
42 mm Hg)
3. pH arteri menjadi
dipertahankan pada
skala 2 deviasi yang
cukup berat dari
kisaran normal
ditingkatkan ke skala
4 deviasi ringan dari
kisaran normal (pH
darah normal (arteri):
7,38-7,42)
4. Saturasi Oksigen
dipertahankan pada
skala 2 deviasi yang
cukup berat dari
kisaran normal
ditingkatkan ke skala
4 deviasi ringan dari
kisaran normal
(Saturasi oksigen: 94
sampai 100 persen)