KASUS 5

Polisi menemukan laki-laki berusia 28 tahun, tidak memiliki helm, tidak sadarkan diri
setelah kehilangan kendali atas sepeda motornya dan keluar dari bahu jalan. Pasien dibawa
ke IGD dengan ambulans. Pemeriksaan fisik menunjukan GCS E1M4V1 , pupil 4 mm bilateral,
respon kornea negatif, cephalohematoma di parietal kanan, dan otorhea di sebelah kanan. CT
kepala menunjukkan subarachnoid hemorrhage dengan frontal kiri dan temporal subdural
hemorrhage, hematoma frontal / temporal dan parietal kiri, pergeseran garis tengah kiri ke
kanan 5,38 mm. Tampak pula fraktur dasar tengkorak frontal, dan fraktur kominut non-
displaced kompleks dari tulang temporal. Basien bradycardic, dengan denyut jantung
terendahnya tercatat pada 28 bpm, dan hipertensi dengan tekanan darah awal 172/118
mmHg dan meningkat 221/105 mmHg dalam 30. Pasien mendapatkan suntikan atropin dan
infus nicardipine. Terpasang CVC untuk pemberian cairan dan obat dan arterial line. Pasien
mendapatkan manejemen terapi emergensi untuk sindrom herniasi termasuk intubasi
endoktrakeal, 30 gram IV Mannitol, larutan hipertonik 23% (berat / volume) natrium klorida
(NaCI), dan kraniotomi dekompresif kiri. Pascaoperasi, pasien terpasang saluran ventrikel
eksternal (EVD); tekanan intrakranial awal (ICP) adalah 14 mmHg. Pasien diperiksa pasca
operasi dan juga setelah penempatan EVD. GCS 5T (tube),pupil bilateral reaktif, dan refleks
kornea positif pada mata kiri.

DATA FOKUS
DATA SUBJEKTIF
1. Polisi menemukan laki-laki berusia
28 tahun, tidak memiliki helm, tidak
sadarkan diri setelah kehilangan
kendali atas sepeda motornya dan
keluar dari bahu jalan.
2. Klien mengeluh nyeri dibagian
kepala
P : Nyeri setelah kehilangan kendali
atas sepeda motornya dan keluar
dari bahu jalan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Lokasi nyeri di bagian kepala
S : Nyeri skala 6
T : Durasi nyeri >30 menit
3. Klien mengeluh kesakitan
4.
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik menunjukan GCS
E1M4V1 ,
pupil 4 mm bilateral, respon kornea
negatif,
cephalohematoma di parietal kanan, dan
otorhea di sebelah kanan.
2. CT kepala menunjukkan subarachnoid
hemorrhage dengan frontal kiri dan
temporal
subdural hemorrhage, hematoma frontal
/
temporal dan parietal kiri, pergeseran
garis
tengah kiri ke kanan 5,38 mm.
3. Tampak pula fraktur dasar tengkorak
frontal,
dan fraktur kominut non-displaced
kompleks
dari tulang temporal.
4. Basien bradycardic, dengan denyut
jantung
terendahnya tercatat pada 28 bpm, dan
hipertensi dengan tekanan darah awal
172/118 mmHg dan meningkat 221/105
 mmHg dalam 30.
5. Pasien mendapatkan suntikan atropin
dan
infus nicardipine. Terpasang CVC untuk
pemberian cairan dan obat dan arterial
line.
6. Pasien mendapatkan manejemen terapi
emergensi untuk sindrom herniasi
termasuk
intubasi endoktrakeal, 30 gram IV
Mannitol,
larutan hipertonik 23% (berat / volume)
natrium klorida (NaCI), dan kraniotomi
dekompresif kiri.
7. Pascaoperasi, pasien terpasang saluran
ventrikel eksternal (EVD); tekanan
intrakranial awal (ICP) adalah 14 mmHg.
8. Pasien diperiksa pasca operasi dan juga
setelah penempatan EVD. GCS 5T (tube),
pupil bilateral reaktif, dan refleks kornea
positif pada mata kiri.
9. Klien tampak meringis kesakitan
10. Hasil TTV
Nadi : 221/105 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 100 x/menit
Suhu : 36,5

ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. Data Subjektif (DS) Resiko gangguan
1. Polisi menemukan laki-laki perfusi jaringan
berusia 28 tahun, tidak otak
memiliki helm, tidak sadarkan
diri setelah kehilangan kendali
atas sepeda motornya dan
keluar dari bahu jalan.
Data Objuektif
1. CT kepala menunjukkan
subarachnoid hemorrhage
dengan frontal kiri dan
temporal subdural
hemorrhage, hematoma
frontal /
 temporal dan parietal kiri,
pergeseran garis tengah
kiri ke kanan 5,38 mm.
2. Tampak pula fraktur
dasar tengkorak frontal,
dan fraktur kominut non-
displaced kompleks dari
tulang temporal.

2. Data Subjektif (DS) Nyeri Akut Agen cedera fisik

1. Polisi menemukan laki-laki
berusia 28 tahun, tidak
memiliki helm, tidak sadarkan
diri setelah kehilangan kendali
atas sepeda motornya dan
keluar dari bahu jalan.
2. Klien mengeluh nyeri
dibagian kepala
P : Nyeri setelah
kehilangan kendali atas
sepeda motornya dan
keluar dari bahu jalan
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Lokasi nyeri di bagian
kepala
S : Nyeri skala 6
T : Durasi nyeri >30 menit

Data Objektif (DO)

1. Klien terlihat meringis
kesakitan.
2. Hasil TTV
Nadi : 221/105 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 100 x/menit
Suhu : 36,5 100 gr/dl
3. Pemeriksaan fisik
menunjukan GCS E1M4V1,
pupil 4 mm bilateral, respon
kornea negatif,
cephalohematoma di
parietal kanan, dan otorhea
di sebelah kanan.
3. Data Subjektif (DS) Resiko
1. Polisi menemukan laki-laki perdarahan
berusia 28 tahun, tidak
 memiliki helm, tidak sadarkan
diri setelah kehilangan kendali
atas sepeda motornya dan
keluar dari bahu jalan.

Data Objektif (DO)

1. Hasil TTV
Nadi : 221/105 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 100 x/menit
Suhu : 36,5 100 gr/dl
2. Basien bradycardic, dengan
denyut jantung terendahnya
tercatat pada 28 bpm, dan
hipertensi dengan tekanan
darah awal 172/118 mmHg
dan meningkat 221/105
mmHg dalam 30.
3. Pasien mendapatkan suntikan
atropin dan infus nicardipine.
Terpasang CVC untuk
pemberian cairan dan obat
dan arterial line.
4. Pasien mendapatkan
manejemen terapi emergensi
untuk sindrom herniasi
termasuk intubasi
endoktrakeal, 30 gram IV
Mannitol, larutan hipertonik
23% (berat / volume) natrium
klorida (NaCI), dan kraniotomi
dekompresif kiri.
5. Pascaoperasi, pasien
terpasang saluran ventrikel
eksternal (EVD); tekanan
intrakranial awal (ICP) adalah
14 mmHg.
6. Pasien diperiksa pasca operasi
dan juga setelah penempatan
EVD. GCS 5T (tube), pupil
bilateral reaktif, dan refleks
kornea positif pada mata kiri.
Diagnosa Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (00132)
3. Risiko pendarahan (00206)

Intervensi
No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Risiko Setelah dilakukan 1. Monitor neurologis (2620)
ketidakefektifan tindakan keperawatan a. Pantau ukuran pupil,
perfusi jaringan otak selama 1x24 jam Risiko bentuk, kesimetrisan, dan
ketidakefektifan perfusi reaktivitas
jaringan otak dapat b. Monitor tingkat
kembali efektif. kesadaran pasien
Kriteria hasil : c. Monitor tanda vital :
1. Perfusi jaringan tekanan darah, suhu,
serebral : nadi, pernapasan
- Tekanan 2. Pencegahan pendarahan
darah sistolik : subarachnoid (2720)
dipertahakan a. Lakukan tindakan
pada skala 2, pencegahan kejang
dipertahankan b. Berikan antikonvulsan
ke skala 4 yang sesuai
- Tekanan c. Monitor tekanan
darah intrakranial (TIK)dan
diastolik : tekanan perfusi serebral
dipertahankan jika diindikasikan
pada skala 2, 3. Pencegahan pendarahan
ditingkatkan (4010)
pada skala 4 a. Pertahankan agar pasien
- Penurunan tetap tirah baring jika
kesadaran : terjadi pendarahan aktif
dipertahankan b. Monitor dengan ketat
pada skala 3, risiko terjadinya
ditingkatkan pendarahan pada pasien
pada skala 2 c. Monitor komponen
koagulasi darah
2. Nyeri akut (NOC) (NIC)
berhubungan dengan 1. Kontrol nyeri: 1. Pemberian analgesik
agen cedera fisik a. Mengenali kapan a. Tentukan lokasi,
nyeri terjadi : karakteristik, kualitas, dan
Secara konsisten keparahan nyeri sebelum
menunjukkan (5) mengobati pasien
b. Menggambarkan b. Cek adanya alergi obat
factor penyebab: c. Tentukan pilihan obat
secara konsisten analgesic
menunjukkan (5)
 c. Menggunakan d. Monitor tanda-tanda vital
analgesic yang sebelum dan setelah
direkomendasikan : memberikan analgesik
secara konsisten 2. Manajemen nyeri
menunjukkan (5) a. Observasi adanya
d. Menggunakan petunjuk nonverbal
sumber daya yang mengenai
tersedia : secara ketidaknyamanan
konsisten terutama pada mereka
menunjukkan (5) yang tidak dapat
e. Mengenali apa berkomunikasi secara
yang terkait dengan efektif
gejala nyeri : b. Pastikan perawatan
secara konsisten analgesic bagi pasien
menunjukkan (5) dilakukan dengan
f. Melaporkan nyeri pemantauan yang ketat
yang terkontrol : c. Kendalikan factor
secara konsisten lingkungan yang dapat
menunjukkan (5) mempengaruhhi respon
pasien terhadap
2. Tanda – tanda vital ketidaknyamanan
a. Denyut nadi radial d. Gunakan tindakan
: tidak ada deviasi pengontrol nyeri sebelum
dari kisaran normal nyeri bertambah berat
(5) 3. Monitor tanda-tanda vital
b. Tingkat pernafasan a. Monitor tekanan darah,
: tidak ada deviasi nadi, suhu dan status
dari kisaran normal pernafasan dengan tepat
(5) b. Monitor warna kulit, suhu
c. Irama pernafasan : dan kelembapan
tidak ada deviasi c. Monitor sianosis sentral
dari kisaran normal dan perifer
(5) d. Monitor irama dan laju
d. Tekanan darah pernapasan
sistolik : tidak ada e. Monitor keberadaan dan
deviasi dari kisaran kualitas nadi
normal (5) f. Monitor pola pernapasan
e. Tekanan darah abnormal
diastolik : tidak ada 4. Terapi oksigen
deviasi dari kisaran a. Bersihkan mulut, hidung,
normal (5) dan sekresi trakea
f. Kedalaman dengan tepat
inspirasi : tidak ada b. Pertahankan kepatenan
deviasi dari kisaran jalan napas
normal (5) c. Monitor aliran oksigen
3. Tingkat d. Sediakan oksigen ketika
keditaknyamanan pasien dibawa/
a. Nyeri : tidak ada dipindahkan
(5)
b. Cemas : tidak ada
(5)
c. Meringis : tidak
ada (5)
d. Ketegangan wajah
: tidak ada (5)
 e. Stress: tidak ada
(5)
f. Menderita: tidak
ada (5)
g. Menggiggil: tidak
ada (5)

3. Risiko pendarahan (NOC) (NIC)

1. Status sirkulasi 1. Pencegahan perdarahan
a. Tekanan darah a. Monitor dengan ketat
sistol: tidak ada risiko terjadinya
deviasi dari perdarahan pada pasien
kisaran normal
b. Catat nilai hemoglobin
dan hematokrit sebelum
(5)
dan setelah pasien
b. Tekanan darah kehilangan darah sesuai
diastole: tidak indikasi
ada deviasi dari c. Monitor tanda dan
kisaran normal gejala perdarahan
(5) menetap
c. Tekanan nadi: d. Monitor komponen
tidak ada deviasi koagulasi darah
e. Pertahankan agar pasien
dari kisaran
etap tirah baring jika
normal (5) terjadi perdarahan aktif
d. Saturasi oksigen: 2. Pencegahan syok
tidak ada deviasi a. Monitor status sirkulasi
dari kisaran b. Monitor kemungkinan
normal (5) penyebab kehilangan
cairan
e. Suara nafas c. Monitor suhu dan ststus
tambahan: tidak respirasi
ada (5) d. Monitor terhadap adanya
f. Edema perifer: respon kompensasi awal
syok, misalnya tekanan
tidak ada (5)
darah normal tekanan
g. Wajah pucat: nadi melemah,
tidak ada (5) perlambatan pengisian
2. Keparahan kapiler.
kehilangan darah
a. Kehiilangan
darah yang
terlihat: tidak ada
(5)
b. Penurunan
tekanan darah
sistol: tidak ada
(5)
c. Penurunan
tekanan darah
 diastolic: tidak
ada (5)
d. Kehilangan panas
tubuh: tidak ada
(5)
e. Cemas: tidak ada
(5)
f. Kulit dan
membrane
mukosa pucat:
tidak ada (5)