BPJS Kesehatan Cabang Kudus

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
CABANG KUDUS

TANGGAL MASUK :....................... TGL.TERIMA MPKS/MPKR :....................... TGL.TERIMA KEU :..........................

NO.REG.MASUK :........................NO.REG.KLAIM :....................... NO.REG.KLAIM KEU :..........................

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : LABORATORIUM ( PRB ) PROLANIS

NAMA PENGAJU : PUSKESMAS PULOKULON II

……………………………………….
……………………………………….
ALAMAT : JL.RAYA DANYANG-KUWU KM.12 SEMBUNGHARJO
……………………………………….
TELEPON : 081575780151

DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM DISETUJUI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN TINDAKAN BIAYA KODE TINDAKAN BIAYA
KASUS KASUS
BIAYA HR/R/LB Rp AKUN HR / R / LB Rp
1 GDP 5 LB 100,000
2 GDPP 5 LB 100,000
3 GDS 5 LB 100,000

JUMLAH 300,000 JUMLAH

Sembungharjo,tgl. 16 Maret 2016 ............................,..................................

Nama PPK : Puskesmas Pulokulon II

dr. Pungki Adhta P (...........................................)

Nip.19730716 200604 1 013 Kepala Cabang

" isi dan coret yang tidak perlu.

Distribusi :
Lembar Asli : Unit Keuangan & Penagihan
Lembar ke-2 : Unit MPKP / MPKR
Lembar ke-3 : Pengaju Klaim
 BPJS Kesehatan Cabang Kudus

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
CABANG KUDUS

TANGGAL MASUK :....................... TGL.TERIMA MPKS/MPKR :..................TGL.TERIMA KEU :..........................

NO.REG.MASUK :........................NO.REG.KLAIM :..................NO.REG.KLAIM KEU :..........................

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : LABORATORIUM ( PRB ) PROLANIS

NAMA PENGAJU : PUSKESMAS PULOKULON II

……………………………………….
……………………………………….
ALAMAT : JL.RAYA DANYANG-KUWU KM.12 SEMBUNGHARJO
……………………………………….
TELEPON : 081575780151

DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM DISETUJUI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN TINDAKAN BIAYA KODE TINDAKAN BIAYA
KASUS KASUS
BIAYA HR/R/LB Rp AKUN HR / R / LB Rp
1 GDP 9 LB 180,000
2 GDPP 9 LB 180,000
3 GDS 8 LB 160,000

JUMLAH 520,000 JUMLAH

Sembungharjo,tgl. 26 April 2016 ............................,..................................

Nama PPK : Puskesmas Pulokulon II

dr. Pungki Adhta P (...........................................)

Nip.19730716 200604 1 013 Kepala Cabang

" isi dan coret yang tidak perlu.

Distribusi :
Lembar Asli : Unit Keuangan & Penagihan
Lembar ke-2 : Unit MPKP / MPKR
Lembar ke-3 : Pengaju Klaim
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
CABANG KUDUS

TANGGAL MASUK :....................... TGL.TERIMA MPKS/MPKR :..................TGL.TERIMA KEU

NO.REG.MASUK :........................NO.REG.KLAIM :..................NO.REG.KLAIM KEU

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : LABORATORIUM ( PRB ) PROLANIS

NAMA PENGAJU : PUSKESMAS PULOKULON II

……………………………………….
……………………………………….
ALAMAT : JL.RAYA DANYANG-KUWU KM.12 SEMBUNGHARJO
……………………………………….
TELEPON : 081575780151

DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM DISETUJUI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN TINDAKAN BIAYA KODE TINDAKAN
KASUS KASUS
BIAYA HR/R/LB Rp AKUN HR / R / LB
1 GDP 22 LB 440,000
2 GDPP 0 LB 0
3 GDS 2 LB 40,000

JUMLAH 480,000 JUMLAH

Sembungharjo,tgl.23 Juni 2016 ............................,..................................

Nama PPK : Puskesmas Pulokulon II

dr. Pungki Adhta P (...........................................)

NIP.19730716 200604 1 013 Kepala Cabang
" isi dan coret yang tidak perlu.
 :..........................
:..........................

BPJS KESEHATAN
JUMLAH
BIAYA
Rp

..........,..................................

.....................................)
Kepala Cabang
 BPJS Kesehatan Cabang Kudus

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
CABANG KUDUS

TANGGAL MASUK :....................... TGL.TERIMA MPKS/MPKR:..................TGL.TERIMA KEU :..........................

NO.REG.MASUK :........................NO.REG.KLAIM :..................NO.REG.KLAIM KEU :..........................

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : LABORATORIUM ( PRB ) PROLANIS

NAMA PENGAJU : PUSKESMAS PULOKULON II

……………………………………….
……………………………………….
ALAMAT : JL.RAYA DANYANG-KUWU KM.12 SEMBUNGHARJO
……………………………………….
TELEPON : 081575780151

DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM DISETUJUI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN TINDAKAN BIAYA KODE TINDAKAN BIAYA
KASUS KASUS
BIAYA HR/R/LB Rp AKUN HR / R / LB Rp
1 GDP 4 LB 80,000
2 GDPP 4 LB 80,000
3 GDS 14 LB 280,000

JUMLAH 440,000 JUMLAH

Sembungharjo,tgl. ............................,..................................
Nama PPK : Puskesmas Pulokulon II

dr. Pungki Adhta P (...........................................)

NIP.19730716 200604 1 013 Kepala Cabang
 BPJS Kesehatan Cabang Kudus

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
CABANG KUDUS

TANGGAL MASUK :....................... TGL.TERIMA MPKS/MPKR :..................TGL.TERIMA KEU :................

NO.REG.MASUK :........................NO.REG.KLAIM :..................NO.REG.KLAIM KEU :...............

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : KEGIATAN KELOMPOK

NAMA PENGAJU : PUSKESMAS PULOKULON II

……………………………………….
……………………………………….
ALAMAT : JL.RAYA DANYANG-KUWU KM.12 SEMBUNGHARJO
……………………………………….
TELEPON : 085640300919

DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN TINDAKAN BIAYA KODE TINDAKAN BIAYA
KASUS KASUS
BIAYA HR/R/LB Rp AKUN HR / R / LB Rp
1 Senam Prolanis 100,000
2 Edukasi Prolanis 462,500

JUMLAH 562,500 JUMLAH

Sembungharjo,5 Desember 2017 ............................,.............................

dr, RINA KARTINI (...........................................)

NIP.19810421 200907 2 001 Kepala Cabang

Lembar Asli : Unit Keuangan & Penagihan

Lembar Ke-2 : Unit NPKP/NPKR
Lembar: Ke-3 : Pengaju Klaim
 BPJS Kesehatan Cabang Kudus

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
CABANG KUDUS

TANGGAL MASUK :....................... TGL.TERIMA MPKS/MPKR :..................TGL.TERIMA KEU :................

NO.REG.MASUK :........................NO.REG.KLAIM :..................NO.REG.KLAIM KEU :...............

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : LABORATORIUM ( PRB ) PROLANIS

NAMA PENGAJU : PUSKESMAS PULOKULON II

……………………………………….
……………………………………….
ALAMAT : JL.RAYA DANYANG-KUWU KM.12 SEMBUNGHARJO
……………………………………….
TELEPON : 081575780151

DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM DISETUJUI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN TINDAKAN BIAYA KODE TINDAKAN BIAYA
KASUS KASUS
BIAYA HR/R/LB Rp AKUN HR / R / LB Rp
1 GDP 14 LB 280,000
2 GDPP 5 LB 100,000
3 GDS 3 LB 60,000
 JUMLAH 440,000 JUMLAH

Sembungharjo,tgl. ............................,..................................
Nama PPK : Puskesmas Pulokulon II

dr. Pungki Adhta P (...........................................)

NIP.19730716 200604 1 013 Kepala Cabang
.............................
 BPJS Kesehatan Cabang Kudus

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
CABANG KUDUS

TANGGAL MASUK :....................... TGL.TERIMA MPKS/MPKR :..................TGL.TERIMA KEU :..........................

NO.REG.MASUK :........................NO.REG.KLAIM :..................NO.REG.KLAIM KEU :..........................

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : LABORATORIUM ( PRB ) PROLANIS

NAMA PENGAJU : PUSKESMAS PULOKULON II

……………………………………….
……………………………………….
ALAMAT : JL.RAYA DANYANG-KUWU KM.12 SEMBUNGHARJO
……………………………………….
TELEPON : 081575780151

DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM DISETUJUI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN TINDAKAN BIAYA KODE TINDAKAN BIAYA
KASUS KASUS
BIAYA HR/R/LB Rp AKUN HR / R / LB Rp
1 GDP 18 LB 360,000
2 GDPP 12 LB 240,000
3 GDS 6 LB 120,000
 JUMLAH 720,000 JUMLAH

Sembungharjo,tgl. ............................,..................................
Nama PPK : Puskesmas Pulokulon II

dr. Pungki Adhta P (...........................................)

NIP.19730716 200604 1 013 Kepala Cabang
 BPJS Kesehatan Cabang Kudus

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
CABANG KUDUS

TANGGAL MASUK :....................... TGL.TERIMA MPKS/MPKR :..................TGL.TERIMA KEU :..........................

NO.REG.MASUK :........................NO.REG.KLAIM :..................NO.REG.KLAIM KEU :..........................

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : LABORATORIUM ( PRB ) PROLANIS

NAMA PENGAJU : PUSKESMAS PULOKULON II

……………………………………….
……………………………………….
ALAMAT : JL.RAYA DANYANG-KUWU KM.12 SEMBUNGHARJO
……………………………………….
TELEPON : 081575780151

DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM DISETUJUI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN TINDAKAN BIAYA KODE TINDAKAN BIAYA
KASUS KASUS
BIAYA HR/R/LB Rp AKUN HR / R / LB Rp
1 GDP 3 LB 60,000
2 GDPP LB
3 GDS 19 LB 380,000
 JUMLAH 440,000 JUMLAH

Sembungharjo,tgl. ............................,..................................
Nama PPK : Puskesmas Pulokulon II

dr. Pungki Adhta P (...........................................)

Nip.19730716 200604 1 013 Kepala Cabang

" isi dan coret yang tidak perlu.

:..........................
:..........................
.............................
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK )
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
CABANG KUDUS

TANGGAL MASUK :....................... TGL.TERIMA MPKS/MPKR :..................TGL.TERIMA KEU :..........................

NO.REG.MASUK :........................NO.REG.KLAIM :..................NO.REG.KLAIM KEU :..........................

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF

JENIS PELAYANAN : LABORATORIUM ( PRB ) PROLANIS

NAMA PENGAJU : PUSKESMAS PULOKULON II

……………………………………….
……………………………………….
ALAMAT : JL.RAYA DANYANG-KUWU KM.12 SEMBUNGHARJO
……………………………………….
TELEPON : 081575780151

DIAJUKAN ( DIISI PENGAJU KLAIM DISETUJUI BPJS KESEHATAN

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN TINDAKAN BIAYA KODE TINDAKAN BIAYA
KASUS KASUS
BIAYA HR/R/LB Rp AKUN HR / R / LB Rp
1 GDP 5 LB 100,000
2 GDPP 3 LB 60,000
3 GDS 6 LB 120,000

JUMLAH 280,000 JUMLAH

Sembungharjo,tgl.24 Mei 2016 ............................,..................................

Nama PPK : Puskesmas Pulokulon II

dr. Pungki Adhta P (...........................................)

Nip.19730716 200604 1 013 Kepala Cabang

" isi dan coret yang tidak perlu.