KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN 24 JAM

SIMPANG LIMA HUSADA

YAYASAN MULIA KASIH
Jl. R. Suprapto No. 137 Purwodadi-Grobogan
Telp. (0292) 421397, 422107
Email : kliniksimpang5@gmail.com

Nomor Surat :

SURAT KETERANGAN KREDENSIAL TENAGA KLINIS

A. KREDENSIAL ADMINISTRASI
Nama : drg. Dewi Astuti
Jabatan : Dokter Gigi
Golongan : -
Tempat tugas : Klinik Simpang Lima Husada
Nomor Ijazah terakhir :
Tanggal diterbitkan ijazah :
Nama Sekolah Pendidikan terakhir : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas……….
Nomer STR :
Masa berlaku STR :
Nomer SIP :
 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN 24 JAM
SIMPANG LIMA HUSADA
YAYASAN MULIA KASIH
Jl. R. Suprapto No. 137 Purwodadi-Grobogan
Telp. (0292) 421397, 422107
Email : kliniksimpang5@gmail.com

Masa berlaku SIP :

Pelatihan yang dimiliki :
1.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN 24 JAM
SIMPANG LIMA HUSADA
YAYASAN MULIA KASIH
Jl. R. Suprapto No. 137 Purwodadi-Grobogan
Telp. (0292) 421397, 422107
Email : kliniksimpang5@gmail.com

TIDAK
PROSEDUR DISETUJUI
NO DISETUJUI KET
TINDAKAN Mandiri
Dengan Tidak Tidak ada
supervisi ada alat Kompetensi

1 v
2 v
3 v

4 v

5 v
6 v
7 v
8 v

9 v

10 v

11 v

12 v

13 v

14 v
15 v

16
 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN 24 JAM
SIMPANG LIMA HUSADA
YAYASAN MULIA KASIH
Jl. R. Suprapto No. 137 Purwodadi-Grobogan
Telp. (0292) 421397, 422107
Email : kliniksimpang5@gmail.com

Bersama ini kami rekomendasikan rincian kewenangan klinis untuk dokter gigi dalam
menjalankan prosedur tindakan medis di Klinik Simpang Lima Husada, diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika dokter gigi serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat. Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : drg. Dewi Astuti

Kualifikasi : Dokter Gigi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penatalaksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain
yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui
Ketua Tim Kredensial Pegawai

dr. Kharisma Setya Harnani drg. Dewi Tuti