REKAPITULASI DATA KASUS KATARAK

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

NAMA PUSKESMAS :
BULAN :

Katarak (H.25 - H.26)

No WILAYAH RT/RW Jenis Kelamin Jumlah Visus Pra Opera

6/6-
Laki - Laki Perempuan
6/18
L P
0 - 11 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59 0 - 11 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 59 > 59
bulan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun bulan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
 Total

Mengetahui,
Kepala UPT/Puskesmas

( )
NIK.
 Operasi Katarak Tindak Lanjut Pasca Operasi Katarak

Jenis
Visus Pra Operasi Tempat Operasi Visus Pasca operasi Komplikasi Pasien
Kelamin Ada Puskes
>6/18 - /Tidak /RS 6/6- >6/18 - Ada Jenis
> 6/60 L P Baksos RS > 6/60
6/60 6/18 6/60 /Tidak Komplikasi
Bandung,

Penanggung Jawab Program

( )
NIK.
 FORM PEMERIKSAAN DETEKSI DINI GANGGUA

Tulis jawaban pada kolom yang tersedia, dan beri tanda centang (V) pada kolom yang tersedia sesuai dengan hasil pemerik

Tgl Pemeriksa:
Nama Pemeriksa :
Tempat :
MASALAH KACAMATA
PENGLIHATAN

NO NAMA PESERTA USIA JK

UKURAN
YA TIDAK YA TIDAK LENSA
AN DETEKSI DINI GANGGUAN PENGLIHATAN

ia sesuai dengan hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN KATARAK

DENGAN JARI Kabut Putih Buta Riwayat Operasi

Katarak
Mata Kiri Mata Kanan Mata Mata Ya Tidak Ya Tidak
Kanan Kiri
≤ 3/60 > 3/60 ≤ 3/60 > 3/60
 KET.
MASALAH
KESEHATAN RUJUK
MATA
LAINNYA
 REKAPITULASI DATA DETEKSI DINI PENDENGARAN
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
NAMA PUSKESMAS :
BULAN :

Jenis Kelamin dan Umur Jumlah

No. Kasus Laki - Laki Perempuan

L P
0 - 11 1-4 5 - 9 10 - 14 15-19 20-44 45-59 > 59 0 - 11 1-4 5 - 9 10-14 15-19 20-44 45-59 > 59
bulan Th Th Th Th Th Th Th bulan Th Th Th Th Th Th Th

1 Otitits Eksterna

2 Otitis media akut

3 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)

4 Serumen

5 Presbikusis

6 Tuli akibat Bising

7 Tuli Konginital (tuli sejak lahir)

8 Gangguan Pendengaran lainnya

Total

Mengetahui,
Kepala UPT/Puskesmas
(
NIK.
N

Penggunaan Alat Bantu Dengar Jumlah

Laki - Laki Perempuan

L P
0 - 11 1-4 5 - 9 10 - 14 15-19 20-44 45-59 > 59 0 - 11 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 > 59
bulan Th Th Th Th Th Th Th bulan Th Th Th Th Th Th Th

Penanggung Jawab Program

(
NIK.
 LAPORAN PROGRAM GANGGUAN INDERA
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG PROVINSI JAWA BARA
TAHUN 2018

Puskesmas
:
Kecamatan
:
Kota/Kab
:
Bulan / Tahun :

Kasus Baru
Jenis Kelamin dan Umur
No Penyakit
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th
L P L P L P L P L P L
I. Penglihatan
a. Kasus Penyakit
1 Katarak
2 Glukoma
3 Miopi
4 Hipermetropia
5 Presbiopia
6 Astigmatisme
7 Xeroftalmia (rabun senja)
8 Buta Warna
9 Low vision
10 Benda asing dimata
11 Konjungtivitis
12 Hordeulum
13 Pterydium
 14 Keratitis
15 Diabetic Retinopaty
16 Penyakit mata lainnya
II. Pendengaran
1 Otitits Eksterna
2 Otitis media akut
3 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
4 Serumen
5 Presbikusis
6 Tuli akibat Bising
7 Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
8 Gangguan Pendengaran lainnya

Kasus Lama (kunjungan kedua atau lebih)

Jenis Kelamin dan Umur

No Penyakit
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th
L P L P L P L P L P L
A. Penglihatan
1 Katarak
2 Glukoma
3 Miopi
4 Hipermetropia
5 Presbiopia
6 Astigmatisme
7 Xeroftalmia (rabun senja)
8 Buta warna
9 Low vision
10 Benda asing dimata
11 Konjungtivitis
12 Hordeulum
 13 Pterydium
14 Keratitis
15 Diabetic Retinopaty
16 Penyakit mata lainnya

B. Pendengaran
1 Otitits Eksterna
2 Otitis media akut
3 Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
4 Serumen
5 Presbikusis
6 Tuli akibat Bising
7 Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
8 Gangguan Pendengaran lainnya
DERA
JAWA BARAT

Jumlah Visus Pra Operasi

Pasien
Yang
Dirujuk
6/6- 6/18

elamin dan Umur Jumlah

Total Kasus
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Yang
P L P L P L P L P L P Dirujuk
elamin dan Umur Jumlah
Total Kasus
10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah Yang
P L P L P L P L P L P Dirujuk
 REKAPITULASI DATA KASUS KATARAK
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

Operasi Katarak Tindak Lanjut Pasca Operasi Katarak

Visus Pra Operasi
Jenis Kelamin Tempat Operasi Visus Pasca operasi Komplikasi Pasien
Ada Puskes /
/Tidak RS
>6/18 - 6/60 > 6/60 L P Baksos RS 6/6- 6/18 >6/18 - 6/60 > 6/60 Ada /Tidak Jenis Komplikasi
 PENYANDANG DISABILITAS MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN…………………../TRIWULLAN…………………….

Puskesmas : UPT Puskesmas ...................

Kecamatan : .................
Kota/Kab : Kota Bandung
Bulan / Tahun : ............ Tahun 2018

Kasus baru Penyandang Disabilitas

Jenis Kelamin dan Umur

No Penyandang
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 Disabilitas Fisik
a Pasca Stroke,
b post injury,
c Bibir Sumbing,
d Tuna daksa
2 Disabilitas intelektual
keterbelakangan mental
3 Disabilitas Mental
a Down sindrom,
b Cerebral Palsy,
c Tuna Grahita
4 Disabilitas Sensorik
a Tuna Netra,
b Tuna Wicara
c Tuna Rungu
Kasus lama Penyandang Disabilitas

Jenis Kelamin dan Umur

No Penyandang
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
1 Disabilitas Fisik
a Pasca Stroke,
b post injury,
c Bibir Sumbing,
d Tuna daksa
2 Disabilitas intelektual
keterbelakangan mental
3 Disabilitas Mental
a Down sindrom,
b Cerebral Palsy,
c Tuna Grahita
4 Disabilitas Sensorik
a Tuna Netra,
b Tuna Wicara
c Tuna Rungu

PENYANDANG DISABILITASMENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR

PROVINSI JAWA BARAT
BULAN DESEMBER TAHUN 2017

REKAPITULASI KASUS DISABILITAS

Jenis Kelamin dan Umur
No Penyandang
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th
 L P L P L P L P L P L P L P L
1 Afarasia (R47.0)
2 Disartria (R47.1)
3 Dysphonia (R49.0)
4 Keterlambatan Bicara (F80)
Gagap (Stutering/stammering)
5 (F98.5)
6 gangguan Kognisi (R41)
7 Disfagia (R13)
Kesulitan makan pada anak
8 (P92)
9 Retensi Sputum (J00-J18)
10 Retensio Urin (N33)
11 Inkontinensia Urin (N39.4)
Gangguan kekakuan otot
12 (M60-M63)

13 Nyeri Muskuloskeletal (M79.6)

14 Nyeri Neuropati (G60)
Neoplasm Related pain Cute
and Chronic (Keganasan)
15 (G89.3)
16 Decubitus (L89)

Jenis Kelamin dan Umur

No JENIS DISABILITAS
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th
L P L P L P L P L P L P L P L
a. Disabilitas Fisik
b. Disabilitas intelektual
c. Disabilitas Sensorik
d. Disabilitas Mental
 Total
20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
P L P L P L P
 Total
20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
P L P L P L P

Total
20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah
 Total

P L P L P L P

20-44 th 45-59 th >59 th Jumlah

Total
P L P L P L P
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0