SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG

NOMOR : 800/………/Kepeg/ 2015

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PADA RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG

Menimbang :
a. bahwa pelayanan di Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang hanya boleh
dilakukan oleh Staf Medis/Perawat/Fungsional lain yang telah diberi
Kewenangan Klinis (Clinical Privillege) melalui proses kredensial
b. bahwa setiap Staf Medis/Perawat/Bidan/ Fungsional lain yang melakukan
pelayanan harus memiliki Surat Penugasan Klinis (Clinical Appointment )
dari direktur RSU Kabupaten Tangerang
c. bahwa sesuai dengan rekomendasi dari Panitia Fungsional Non
Keperawatan Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang perihal
permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis a/n :
Warsiyatun, AMAK.
d. bahwa sehubungan dengan point a,b,dan c,hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Kabupaten Tangerang.

Mengingat :
1. Undang - undang No.36 Tahun 2009 tentang Tenaga Kesehatan.
2. Undang – undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang No.36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Daerah Kabupaten Tangerang Nomor 08 Tahun 2010 tentang
Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Tangerang;
5. Peraturan Bupati Tangerang Nomor 34 Tahun 2010 tentang Tugas Pokok,
Fungsi dan tata kerja Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/
MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Ahli Teknologi
Laboratorium Kesehatan
 7. Surat Keputusan Direktur Nomor : 800/17136 /Kepeg /2015 tentang
Pembentukan Panitia Fungsional Non Keperawatan Rumah Sakit Umum
Kabupaten Tangerang
8. Surat Keputusan Direktur Nomor :800/ 17135 /Kepeg/ tentang Panduan
Kredensial Tenaga Fungsional Non Keperawatan pada Rumah Sakit Umum
Kabupaten Tangerang

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Surat Penugasan Klinis kepada : Warsiyatun, AMAK sesuai

dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut.

KEDUA : Menetapkan Surat Penugasan Klinis kepada Warsiyatun, AMAK sebagai

Analis Kesehatan /ATLM di Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang dengan
Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 ( tiga ) tahun sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Tangerang
Tanggal : …Desember 2015

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

KABUPATEN TANGERANG

dr. Hj. Desiriana Dinardianti.MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19621201 199001 2 001
 Lampiran Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Kabupaten Tangerang
Nomor : ………….. .
Tanggal: ……Desember 2015
Tentang: Surat Penugasan Klinis dan
Rincian Kewenangan Klinis
Warsiyatun, AMAK

Disetujui
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
1 2 3 4
1. MENGUASAI ILMU PENGETAHUAN :
1.1. Hematologi & transfusi darah 1
1.2. Kimia Klinik 1
1.3. Serologi-Imunologi 1
1.4. Mikrobiologi 1
1.5. Toksikologi 1
1.6. Patologi Anatomi 1
1.7. Biologi Molekuler 1
1.8. Komputer 1
1.9. Manajemen 1
1.10. Virologi 1
1.11. Kesehatan Lingkungan 1
2. MAMPU MELAKSANAKAN PROSES TEKNIS
OPERASIONAL :
2.1. Mengambil spesimen 1
2.2. Menilai kualitas spesimen 1
2.3. Menangani specimen (labeling,penyimpanan,pengiriman) 1
2.4. Memperhatikan bahan/reagensia 1
2.5. Mempersiapkan alat 1
2.6. Memilih/menentukan alat 3
2.7. Memelihara alat 1
2.8. Mengkalibrasi alat 2
2.9. Menguji kelayakan alat 2
2.10. Mengerjakan prosedur analisa bidang :
a. Hematologi sederhana 1
b. Hematologi khusus 2
c. Kimia klinik 1
d. Serologi-Imunologi sederhana 1
e. Serologi-Imunologi komplex 2
f. Mikrobiologi sederhana 1
g. Mikrobiologi Komplex 2
h. Toksikologi 4
i. Patologi Anatomi 3
 j. Biologi Molekuler 3
k. Virologi (riset) 4
2.11. Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu 1
2.12. Membuat laporan administrasi 1
3. MAMPU MEMBERIKAN PENILAIAN (JUDGMENT) :
3.1. Mendeteksi secara dini keadaan specimen yang berubah 1
3.2. Mendeteksi secara dini perubahan kondisi alat/reagen/kondisi 1
analisa
3.3. Mendeteksi secara dini bila muncul penyimpangan dalam proses 1
teknis operasional
3.4. Menilai validitas rangkaian analisa atau hasilnya 2
3.5. Menilai normal tidaknya hasil analisa untuk untuk dikonsultasikan 1
kepada yang berwenang
3.6. Menilai layak tidaknya hasil proses pemantapan mutu internal 2
3.7. Mendeteksi secara dini terganggunya keamanan lingkungan kerja 2
4. MAMPU DALAM PENGAMBILIAN KEPUTUSAN :
4.1. Perlunya koreksi terhadap proses/alat/spesimen/reagensia 2
4.2. Perlunya koreksi terhadap proses pemantapan mutu internal 2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS ANALIS KESEHATAN /ATLM :

Tingkat Kemampuan 1 : Disetujui berwenang penuh
Tingkat Kemampuan 2 : Disetujui dibawah supervisi
Tingkat Kemampuan 3 :Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
Tingkat Kemampuan 4: Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

KABUPATEN TANGERANG

dr. Hj. Desiriana Dinardianti.MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 19621201 199001 2 001
 NOTA DINAS
Nomor : 001 / 445/ I /2016 / Fungsional Non Keperawatan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kepada : Yth Direktur RSU Kabupaten Tangerang
Dari : Panitia Fungsional Non Keperawatan
Perihal : Permohonan SK Penugasan Klinis dan RKK
Tanggal : 08 Januari 2016
Lampiran : 1 Berkas

Dengan hormat,

Berdasarkan hasil rapat Panitia Fungsional Non Keperawatan, maka

dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Keputusan Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis terhadap petugas Fungsional Non
Keperawatan untuk profesi Analis Kesehatan/ Ahli Teknologi Laboratorium
Medik pada Instalasi Laboratorium dengan nama-nama (terlampir ), dan
sebagai bahan pertimbangan masing-masing kami lampirkan juga :
- Draft SK dan RKK
- Foto copy Ijazah, STR, SIK , Sertifikat Pelatihan
Besar harapan kami bahwa permohonan tersebut di atas dapat
dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Ketua Panitia Funfsional Non Keperawatan

RSU Kabupaten Tangerang

Evy Herawati,SST
NIP.19640410198402 2 001

Tembusan :
1. Instalasi Laboratorium
2. Arsip
Lampiran Surat No : Nomor : 001 / 445/I/2016/ Fungsional Non Keperawatan

NO NAMA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN

1 Evi Herawati, SST Jakarta / 10 April 1964 PEREMPUAN

2 Indah Purwati Surabaya / 04 Januari 1967 PEREMPUAN

3 Kanim Megawati Purba PEMATANG PANE/ 30 JUNI 1958 PEREMPUAN

4 Warsiyatun, AMAK Kemiri Purworejo/16 Nopember 1974 PEREMPUAN

5 Endang Sri Sugiyarti, A Md.AK Boyolali / 4 Juni 1972 PEREMPUAN

6 Melia Azani, Amd.AK Takengon / 06 Oktober 1970 PEREMPUAN

7 Moria Rohyme Sarumpaet,Amd.AK Medan / 24 Maret 1975 PEREMPUAN

8 Hotmaulina Sipayung, AMAK Liangnangka / 28 Nopember 1976 PEREMPUAN

9 Wiwik Puji Rahayu, AMAK Klaten / 29 Agustus 1977 PEREMPUAN

10 Husnul Hotimah,AMAK Tegal / 05 Mei 1973 PEREMPUAN

11 Lilin Muji Rahayu, AMAK Jakarta/ 15 Agustus 1984 PEREMPUAN

12 Siti Rodiah, AMAK Tangerang / 24 Mei 1980 PEREMPUAN

13 Niswati, AMAK Kendal / 01 Januari 1982 PEREMPUAN

14 Annisa Yuni Hermawati,AMAK Tangerang / 9 Juni 1983 PEREMPUAN

15 Rossy Nurnida, A Md. AK JAKARTA / 08 DESEMBER 1990 PEREMPUAN

16 Emya Welliana, A Md AK JAKARTA / 08 MEI 1991 PEREMPUAN

17 Dianingrum, A Md AK Tangerang,21 Mei 1990 PEREMPUAN

18 Zulpah, AMAK A Md AK Leuwidamar / 10 September 1991 PEREMPUAN

19 Florence Juliana, A Md AK Cimahi /20 Juli 1990 PEREMPUAN

20 IKA Usmawati, A Md AK Tangerang,15 Juli 1990 PEREMPUAN

21 Ratna Sulistyaningsih,AMAK Jakarta/ 29 Januari 1987 PEREMPUAN

22 Adil Bagus Irawan,AMAK Jakarta, 15 Oktober 1988 LAKI-LAKI

23 Diki Achmad Gustami, A Md AK Bandung, 12 Agustus 1990 LAKI-LAKI

24 Yogie Jatiprawira, A Md AK Metro, 09 September 1992 LAKI-LAKI

25 Pipit Supriatna, A Md AK KUNINGAN / 15 APRIL 1991 LAKI-LAKI

26 Stefanus Gempur S, A Md AK LAKI-LAKI

27 Jenny Adetia Geofany, A Md AK PEREMPUAN

28 Tri Yudhiarto, A Md AK LAKI-LAKI
29 Azmi Rachma Lestari , A Md AK PEREMPUAN
30 Ika Rahmawati, A Md AK TANGERANG / 19 MARET 1991 PEREMPUAN
31 Ahmad Durajat, A Md.AK LAKI-LAKI
Tanda terima berkas permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sbb
NO NAMA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN

1 Evi Herawati, SST Jakarta / 10 April 1964 PEREMPUAN

2 Indah Purwati Surabaya / 04 Januari 1967 PEREMPUAN

3 Kanim Megawati Purba PEMATANG PANE/ 30 JUNI 1958 PEREMPUAN

4 Warsiyatun, AMAK Kemiri Purworejo/16 Nopember 1974 PEREMPUAN

5 Endang Sri Sugiyarti, A Md.AK Boyolali / 4 Juni 1972 PEREMPUAN

6 Melia Azani, Amd.AK Takengon / 06 Oktober 1970 PEREMPUAN

7 Moria Rohyme Sarumpaet,Amd.AK Medan / 24 Maret 1975 PEREMPUAN

8 Hotmaulina Sipayung, AMAK Liangnangka / 28 Nopember 1976 PEREMPUAN

9 Wiwik Puji Rahayu, AMAK Klaten / 29 Agustus 1977 PEREMPUAN

10 Husnul Hotimah,AMAK Tegal / 05 Mei 1973 PEREMPUAN

11 Lilin Muji Rahayu, AMAK Jakarta/ 15 Agustus 1984 PEREMPUAN

12 Siti Rodiah, AMAK Tangerang / 24 Mei 1980 PEREMPUAN

13 Niswati, AMAK Kendal / 01 Januari 1982 PEREMPUAN

14 Annisa Yuni Hermawati,AMAK Tangerang / 9 Juni 1983 PEREMPUAN

15 Rossy Nurnida, A Md. AK JAKARTA / 08 DESEMBER 1990 PEREMPUAN

16 Emya Welliana, A Md AK JAKARTA / 08 MEI 1991 PEREMPUAN

17 Dianingrum, A Md AK Tangerang,21 Mei 1990 PEREMPUAN

18 Zulpah, AMAK A Md AK Leuwidamar / 10 September 1991 PEREMPUAN

19 Florence Juliana, A Md AK Cimahi /20 Juli 1990 PEREMPUAN

20 IKA Usmawati, A Md AK Tangerang,15 Juli 1990 PEREMPUAN

21 Ratna Sulistyaningsih,AMAK Jakarta/ 29 Januari 1987 PEREMPUAN

22 Adil Bagus Irawan,AMAK Jakarta, 15 Oktober 1988 LAKI-LAKI

23 Diki Achmad Gustami, A Md AK Bandung, 12 Agustus 1990 LAKI-LAKI

24 Yogie Jatiprawira, A Md AK Metro, 09 September 1992 LAKI-LAKI

25 KUNINGAN / 15 APRIL 1991 LAKI-LAKI

Pipit Supriatna, A Md AK
26 LAKI-LAKI
Stefanus Gempur S, A Md AK
27 PEREMPUAN
Jenny Adetia Geofany, A Md AK
28 Tri Yudhiarto, A Md AK LAKI-LAKI
29 Azmi Rachma Lestari , A Md AK PEREMPUAN
30 Ika Rahmawati, A Md AK TANGERANG / 19 MARET 1991 PEREMPUAN
31 Ahmad Durajat, A Md.AK LAKI-LAKI