Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 05 March 2018 495 1405110706622003 ali akbar L

2 05 March 2018 151 1405110406600001 Ali imran L
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Rantau baru 07 June 1962 desa kiyap jaya 08126828810

buluh nipis 04 June 1960 desa simpang beringin 08126835600
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Menikah Karyawan Swasta Tidak

Menikah Karyawan Swasta Ya
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Tidak Ya Tidak 150 53 82 140 90 235

Ya Ya Tidak 158 53 81 120 80 278
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Obesitas Diabetes Militus Tipe 2

Diabetes Militus Tipe 2 Obesitas
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik

Tidak
Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-03-05 495 1405110706622003 ali akbar 1962-06-07 desa kiyap jaya L
2018-03-05 151 1405110406600001 Ali imran 1960-06-04 desa simpang beringin L
 telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
08126828810 7 2 2 2 1
08126835600 2 7 1 1 1
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 150 53 82 140 90 235
2 158 53 81 120 80 278
apebenjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Rantau baru Menikah
buluh nipis Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Karyawan Swasta

Karyawan Swasta
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk
2
2
2 fktp