PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913
Pulokulon, Kode Pos 58181

Lembar ke : …………………..
Kode No : ........................
Nomor : 094/ /X/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Kuasa Pengguna Anggaran Rijadi Azikin, SKM M.Kes

2. Nama Pegawai yang diperintah Paramitasari, Amd.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Kontrak
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan Puskesmas
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Sosialisasi Buku Saku Pelayanan
Kesehatan Neonatal Esensial
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pulokulon I
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 27 Oktober 2016
c. Tanggal harus kembali 27 Oktober 2016
8. Pengikut Tangal lahir
1.................
2.................
9. Pembebanan Anggaran Dana BOK Tahun 2016
a. Instansi Puskesmas Pulokulon I
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.36.10.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Panunggalan
pada tanggal : 27 Oktober 2016

An. BUPATI GROBOGAN

Pejabat/Pegawai yang Kuasa Pengguna Anggaran
melaksanakan perintah

Paramitasari, Amd.Keb RIJADI AZIKIN SKM, M.Kes

Kontrak Pembina
IV.a
 SPD No. : 094/ / X/ 2016
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas pulokulon I
Pada tanggal : 27 Oktober 2016
Ke : Dinas Kesehatan

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada Tanggal : 27 Oktober 2016 Ke : Puskesmas Pulokulon I
Pada tanggal : 27 Oktober 2016
Kepala :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Pulokulon I

Pada tanggal : 27 Oktober 2016
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

RIJADI AZIKIN SKM, M.Kes

Pembina
NIP. 19620301 198603 1 016
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913
Pulokulon, Kode Pos 58181

Lembar ke : …………………..
Kode No : ........................
Nomor : 094/ /X/ 2016

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Kuasa Pengguna Anggaran Rijadi Azikin, SKM M.Kes

2. Nama Pegawai yang diperintah Siti Nurjanah, Amd.Keb
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PTT
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Bidan Desa
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Sosialisasi Buku Saku Pelayanan
Kesehatan Neonatal Esensial
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Pulokulon I
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 27 Oktober 2016
c. Tanggal harus kembali 27 Oktober 2016
8. Pengikut Tangal lahir
3.................
4.................
9. Pembebanan Anggaran Dana BOK Tahun 2016
a. Instansi Puskesmas Pulokulon I
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.36.10.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Panunggalan
pada tanggal : 27 Oktober 2016

An. BUPATI GROBOGAN

Pejabat/Pegawai yang Kuasa Pengguna Anggaran
melaksanakan perintah

Siti Nurjanah, Amd.Keb RIJADI AZIKIN SKM, M.Kes

PTT Pembina
IV.a