PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor : 123 Telepon: (0265) 7580480
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah - 46189

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL MANAJEMEN MUTU DAN KINERJA

PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
TIDA
N
O
SASARAN PERTANYAAN YA K

1. RM 1. Apakah ada ruang khusus penyimpanan kartu RM?

2. Apakah penyediaan kartu RM kurang dari 10 menit?
3. Apakah tenaga RM sudah mencukupi ?
2. BP 1. Apakah pemeriksaan di BP umum dan di BP anak dilakukan oleh dokter ,bidan atau perawat yang
Umumdan
terlatih?
BP Anak
2. Apakah tenagadokter cukup/sesuai dengan jumlah pasien?
3. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien BP Umum dan BP anak ?
4. Apakah peresepan obat rasional?
5. Apakahkartu status pasien / RM diisidenganlengkap?
6. Apakahdokter , bidanatauperawatselalumenayakanidentitaskembalipasienpadasaatdatang?
7. Apakahpengisian RM lengkap?
3. BP Gigi 1. ApakahPemeriksaandantindakan di BP gigidilakukanolehdoktergigi / perawatgigi ?
 2. Apakahalat instrument untuktindakangigilengkapdanberfungsibaik ?
3. Apakahadaruangtunggukhususpasien BP gigi ?
4. Apakahadamasalahdenganpenyediaan air bersih di BP gigi ?
5. Apakah dental unit berfungsi
6. Apakahpengisian RM diisidenganlengkap?
7. Apakahdokter ,perawatgigimenanyakankembaliidentitaspasien ?
4. UGD 1. Apakahadadokterjaga 24 jam di UGD ?
2. Apakahseluruhperawatsudahterampildalammemberikanpelayanan/tindakan di UGD ?
3. Apakahalatmediscukupdanberfungsidenganbaik ?
4. Apakahalat-alatmedisterjagakebersihandankesterilannya?
5. Apakahpetugasmembuangsampahmedissesuaipadatempatnya ?
6. Apakahpetugasmenggunakanhandscoon/APD
7. setiapmelakukantindakanmediskepadapasien ?
8. Apakah UGD sudahberfungsidenganbaik ?
5. Persalinan/P 1. Apakahpertolonganpersalinandilakukanolehtenagabidan?
ONED/ VK
2. ApakahpetugasselalumelakukanPI ?
3. Apakah SAB di ruang VK baikdanlancar?
4. Apakahsopir ambulance selalusiapsiagajikaadakasuspersalinan yang harus di rujuk?
5. Apakahruang VK terpasang AC danberfungsidenganbaik?
6. Administras 1. Apakahmasing-masingpemegang program menyampaikanlaporantepatwaktu?
i,
2. Apakahdisediakan box file khususuntukmasing-masing program?
pencatatand
anpelaporan
7. BendaharaB 1. Apakahadapetugaskhususbendaharabarang?
arang
2. Apakahadabukupenerimaanbarang?
3. Apakahadakartuinventaris di tiapruangan?
4. Apakahbarang yang sudahdidistribusikanterpeliharadenganbaik?
5. Apakahtersediagudang /tempatpenyimpananbarang ?

8. Keuangan 1. Apakahadapetugaskhususbendaharapenerimaan?
2. Apakahadapetugaskhususbendaharapengeluaran?
3. Apakahadabukukasumum?
4. Apakahadapetugasbendahara JKN?
5. Apakahadapetugasbendahara BOK?
6. Apakahmasing-masingbendaharamempunyaibukuvisum?
9. Laboratoriu 1. Apakahpemeriksaan di laboratoriumdilakukanolehpetugasanaliskesehatan ?
m
2. Apakahsaranadanprasaranalaboratoriummencukupidanberfungsibaik?
3. Apakahalatpemeriksaandilaboratoriumtelahdilakukankalibrasi ?
4. Apakahreagenselalutersedia?
5. Apakahadafasilitas AC di ruanglaboratorium?
10. Farmasi 1. Apakahtersediaruangkhususgudangobat?
2. Apakahadafasilitas AC di ruanggudangobat?
3. Apakahtersediapalet di ruangobat?
4. Apakahpetugasobatdilaksanakanolehapoteker / asistenapoteker ?
11. Imunisasi 1. Apakahvaksindisimpandalamkulkaskhususvaksin ?
 2. Apakahsuhukulkasvaksindipantaudandicatatdalamkartusuhusetiaphari?
3. Apakahsuhukulkasvaksinberadadalamsuhu 2-8 derajatcelcius ?
4. Apakahpetugasimunisasiselalumenggunakanhandscoonsaatmemberikanpelayananimunisasi?
5. Apakah program imunisasikhususnyaimunisasibooster campakdan DPT sudahtersosialisasidenganbaik
?
12. Diare - 1. Apakahsetiapanak yang menderitadiaremendapatkanoralit ?
ISPA
2. Apakahsetiapanak yang menderitadiarediberikan Zink?
3. Apakahpemeriksaananakdenganbatukdihitungfrekuensinafasnyadenganmenggunakan timer?
4. Apakahpetugas ISPA - Diaretelahmendapatkanpelatihan?
13. Surveilance 1. Apakahadapetugaskhusus surveillance?
2. Jikaadakasus DBD apakahpetugas surveillance melakukankunjunganrumah?
3. Apakahsetiapkasus DBD yang sudahdiberikanperawatan di RS ada data S0 nya?
4. Apakahpetugastelahmelakukanpenyuluhantentang PSN
kepadamasyarakatsehinggapermintaanfogingmenurun?
14. KIA - KB 1. Apakahpetugas KIA - KB adalah bidan terlatih?
2. Apakahsetiap tindakan di unit KIA-KB menggunakan APD?
15. TB Paru / 1. Apakahpetugas TB Paru telahmendapatkan pelatihan program TB Paru/ Kusta ?
Kusta / HIV
2. Apakahsetiaptersangka TB ParudilakukanpemeriksaanBTA ?
3. Apakahadaharikhususuntukpemeriksaanpasien TB Paru?
4. Apakahadaruangkhususuntukpemeriksaan TB Paru?
5. Apakahruangpemeriksaan TB Paruterdapatventilasi yang cukup?
6. Apakahadaruangtunggukhususpasien TB Paru ?
 7. Apakahruangtunggupasien TB Parukustamencukupi( kursi) ?
8. Apakahbersihdanrapih ?
16. GIZI 1. Apakahadapetugasgizi ?
2. Apakahadaruangkhususuntukpemeriksaanpasiendenganmasalahgizi?
3. Apakahadapeningkatankasus BGM padaanak ?
4. Apakahadapeningkatankasusobesitas ?
5. Apakahadapeningkatankasusstantingpadaanak?
17. Promkes 1. Apakahalatdan media penyuluhanmencukupi?
2. Apakahadakegiatanluargedung yang dilakukanpetugaspromkes?
3. Apakahpetugaspromkesmelaksanakanusahapromotifdenganbaik?
18. Lansia 1. Apakahadapolikhususlansia?
2. Apakahpasienlansiamendapatkanpelayanankurangdari 10 menit ?
3. Apakahletakpolilansiasudahsesuai SOP?
19. UKS / 1. Apakahpenjaringananaksekolahdilakukanrutinsetiaptahun?
UKGS
2. Apakahdilakukanpemeriksaankesehatankepadaanaksekolahsecaraberkala?
3. Apakahalat / media penyuluhanuntukanaksekolahsesuaikebutuhan?
4. Apakahdilakukanpenyuluhandanpemeriksaangigisecarateratur?
5. Apakahada UKGS kit ?
20. Kesling 1. Apakahpetugaskeslingmelakukanpenyuluhantentangkebersihanlingkungan?
2. apakahpetugaskeslingmelakukanpenyuluhantentang PSN?
21. Perkesmas 1. Apakahpetugasperkesmasmelakukankunjunganrumahjikaditemukankasuspenyakit yang
membutuhkanperawatan,danpemeliharaankesehatan?
2. apakahpetugasperkesmasmembuatasuhankeperawatansaatmelakukankunjunganrumah?