PORTOFOLIO

Tuberkulosis Milier

Oleh

dr. Sulthoni

PENDAMPING

dr. Sidrati Amir

dr. Afdilla Hamni

RSUD KOTA SAWAHLUNTO

2016

1
 PORTOFOLIO KASUS PARU

Nama Peserta : dr. Sulthoni

Nama Wahana : RSUD Sawahlunto

Topik : Kasus medis

Tanggal (Kasus) : 20 Agustus 2016

Nama Pasien : Ny. P

No RM : 50.12.03

Tanggal Presentasi : Oktober 2016

Nama Pendamping : dr. Sidrati Amir, dr. Afdilla Hamni

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Sawahlunto

Objektif Presentasi : - Keilmuan

- Diagnostik

- Manajemen

Bahan Bahasan : Kasus

Cara Membahas : Presentasi dan diskusi

2
 BORANG STATUS PORTOFOLIO KASUS PENYAKIT DALAM

No. ID dan Nama Peserta dr. Sulthoni

No. ID dan Nama Wahana RSUD Sawahlunto
Topik TB Milier
Tanggal (kasus) 20 Agustus 2016
dr. Sidrati Amir
Tanggal Presentasi Oktober 2016 Pendamping
dr. Afdilla Hamni
Tempat Presentasi Ruang Komite Medik RSUD Kota Sawahlunto
Objektif Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
perempuan, usia 61 tahun, demam sejak 1.5 bulan yang lalu bersifat hilang
□ Deskripsi
timbul.
□ Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan TB Milier
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Bahasan
Cara
Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
No. Registrasi :
Data Pasien Nama : Ny. P
50.12.03
Nama RS : RSUD Sawahlunto Telp : Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Pasien perempuan berusia 61 tahun datang ke IGD RSUD Sawahlunto dengan:
Keluhan utama: demam
Riwayat penyakit sekarang:
 Demam sejak 1.5 bulan yang lalu, demam dirasakan hilang timbul dan menggigil.
Demam hilang dengan obat penurun panas. Kepala pusing dirasakan juga oleh pasien
ketika pasien dalam keadaan demam.

3
• Batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu, awalnya batuk kering, beberapa hari kemudian
jadi berdahak dan kadang-kadang disertai sesak napas. Sesak tidak dipengaruhi oleh
aktivitas, tidak dipengaruhi oleh cuaca dingin dan tidak ada alergi debu.
• Berat badan terasa turun sejak keluhan demam dirasakan.
• Nafsu makan juga menurun sejak keluhan demam dirasakan
• BAK (+) normal, BAB (+) normal
• Riwayat HT (-), DM (-), penyakit jantung (-).

2. Riwayat Pengobatan: (-)

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: (-)

4. Riwayat Keluarga: riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
5. Riwayat Pekerjaan: IRT
6. Lain-lain: -
7. Pemeriksaan Fisik:
a. Vital sign:
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : CMC
 Tekanan darah : 80/40 mmHg
 Frekuensi nadi : 80 x/menit, reguler
 Frekuensi nafas : 22 x /menit
 Suhu : 39 oC
 Berat badan : 40 kg
 Tinggi badan : 148 cm

b. Pemeriksaan sistemik:
 Kulit : Teraba hangat, pucat (-), ikterik (+), sianosis (-), turgor baik
 Kepala : Bentuk normal, rambut hitam
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik -/-, pupil isokor, diameter 2
mm/2 mm, refleks cahaya +/+ normal
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan
 Hidung : Tidak ditemukan kelainan
 Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah

4
  Tenggorok : Tidak ditemukan kelainan
 Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 Thoraks :
- Paru :
Inspeksi : normochest
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler, ronkhi +/+ minimal, wheezing -/-
- Jantung:
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
kanan : LSD
atas : RIC II
Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada
 Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), venektasi (-)
Palpasi : defanse muscular (-), nyeri tekan (+) di epigastrium.
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
 Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler < 3 detik, sianosis (-), ikterik (-).

Pemeriksaan Penunjang:
 Pemeriksaan darah rutin:
Hb : 11,5 gr/dl
Leukosit : 9.200 /mm3
Ht : 38 %
Trombosit : 209.000/mm3
GDR : 102 mg/dl
 Pemeriksaan urinalisa :
Warna : kuning
PH : 5

5
 BJ : 1.010
Albumin : +
Reduksi : -
Bilirubin : +
Urobilin : +++
Sedimen : Eritrosit : -
Leukosit : -
Silinder : -
Kristal : -
Epitel : -
Benda keton : -
Nitrit : -

8. Diagnosis : TB Milier
9. Diagnosis Banding : Pneumonia Bakterial
10. Penatalaksanaan :
Tatalaksana awal :
 IVFD NaCl 0,9% guyur 250 cc = TD 100/70
 Selanjutnya IVFD NaCl 0,9% : D5% = 2 : 1 = 20 gtt/i
 Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr (ST)
 Inj. Ranitidin 2 x 1
 PCT 3 x 1
 Curcuma 3 x 1
 Anjuran : cek widal, cek BTA SPS

11. Follow Up
21/08/16 S/ Batuk (+) berdahak
Demam (+)
Nafsu makan (-)
O/
paru : vesicular, RH +/+, WH -/-
A/ TB Milier
6
 P/ Terapi lanjut
Anjuran cek LED, BTA, Ureum, creatinin, SGOT, SGPT, total protein, albumin
dan globulin.
22/08/16 S/ Batuk (+) berdahak, sesak napas (+), nyeri dada
Demam (+)
Nafsu makan (-) berkurang, berat badan menurun
O/
paru : vesicular, RH +/+, WH -/-

Ro thorak : gambaran bronkovesikular

A/ TB Milier
P/
FDC 1 x 3 tab
B6 1 x 1
Curcuma 2 x 1
Lesichol 2 x 1
Antacid 3 x C1
Lisagor 3 x 1
23/08/16 S/ Batuk (+) berdahak sesak napas (+)
Demam (-)
Nafsu makan (-) berkurang

7
 O/
Paru : vesicular, RH +/+, WH -/-

Hasil BTA :
Sewaktu : +++
Pagi : +++
Sewaktu : +++

Hasil laboratorium :
LED : 34 / jam
Ureum : 16 mg/dl
Creatinin : 0,4 mg/dl
Total protein : 3,0 g/dl
Albumin : 2,1 g/dl
Globulin : 0,9 g/dl
SGOT : 43 U/L
SGPT : 20 U/L
A/ TB Milier
P/ Terapi lanjut
24/08/16 S/ Batuk (-)
Demam (-), mual (-)
Nafsu makan (+) biasa
O/
Paru : vesicular, RH +/+, WH -/-

A/ TB Milier
P/ PCT stop
IVFD RL : Aminofluid = 2 : 1 = 20 gtt/i
Benovit M 1 x 1
Terapi lain lanjut

8
 25/08/16 S/ Batuk (-)
Demam (-), mual (-)
Nafsu makan (+) biasa
O/
Paru : vesicular, RH -/-, WH -/-

A/ TB Milier
P/ Inj. Ceftriaxon stop
Inj. Ranitidin stop
Ranitidin tablet 2 x 1
Lisagor stop
Terapi lain lanjut

Tanggal 26/08/2016 pasien berobat jalan :

 FDC 1 x 3 tab
 B6 1 x 1
 Curcuma 3 x 1
 Benovit M 1 x 1
 Vostein 3 x CI
 Lesichol 2 x 1
 Ranitidin 2 x 1
 Antasid 3 x CI

3. Assessment

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berusia 61 tahun dengan diagnosis TB Milier.
Dasar diagnosis pada pasien adalah dari anamnesa didapatkan pasien mengalami demam sejak 1.5
bulan yang lalu bersifat hilang timbul, batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu, penurunan berat
badan dan penurunan nafsu makan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan ronkhi minimal diseluruh
lapang paru bilateral.
Tuberculosis milier adalah infeksi bakteri Mycobacterium Tuberculosis yang penyebaran
nya melalui lifo-hematogen sistemk dari paru ke bagian lain dari tubuh. Bentuk TB ini ditandai

9
dengan adanya penyebaran luas ke seluruh tubuh dengan ukuran lesi yaitu 1-5 mm. gambaran lesi
ini khas terlihat pada rontgen paru, yaitu adanya bintik-bintik kecil seperti biji atau millet yang
distribusinya pada seluruh paru.
Manifestasi klinis pada TB Milier ini tidak spesifik. Gejala bisa berupa febris lama dan
tidak diketahui penyebab nya, letargi, keringat malam, nafsu makan berkurang, batuk, sesak napas
dan berat badan menurun.
Pentalaksanaan terapi pada TB Milier ini pada prinsipnya sama dengan pengobatan TB
pada umumnya. Pentalaksanaan medikamentosa pada TB Milier adalah pemberian 4-5 macam
OAT kombinasi isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan streptomisin atau etambutol selama 2
bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid, rifampisin sampai 9-12 bulan sesuai perkembangan
klinis. Untuk kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditas TB diberikan
kortikosteroid ( prednisone ) dosis 1-2 mg/kgbb/hari, dibagi dalam 3 dosis.

4. Plan

Diagnosis : TB Milier
Tatalaksana awal di IGD
 IVFD NaCl 0,9% guyur 250 cc = TD 100/70
 Selanjutnya IVFD NaCl 0,9% : D5% = 2 : 1 = 20 gtt/i
 Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr (ST)
 Inj. Ranitidin 2 x 1
 PCT 3 x 1
 Curcuma 3 x 1

Pendidikan :
Kepada pasien dan keluarga dijelaskan mengenai penyakit dan penatalaksanaannya
Konsultasi :
Perlu dilakukan konsultasi kepada spesialis Paru untuk tindakan selanjutnya

10