SPO

RSUD PELAYANAN KEROHANIAN
dr.ZAINAL
UMAR SIDIKI
No.Dokumen No.Revisi Halaman
Ditetapkan :
Direktur RS
SPO
Tanggal Terbit
dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

NIP.
Pelayanan kegiatan kerohanian adalah kegiatan doa bersama untuk
kesembuhan dan keselamatan pasien yang di pandu oleh petugas
kerohanian yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit
PENGERTIAN
1.Memberikan rasa aman dan nyaman kepada pasien atau pelanggan

sesuai dengan agama maupun kepercayaan yang dianut pasien
TUJUAN 2. Memenuhi hak pasien sebagai penerima layanan
Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Pelayanan Kerohanian

Pada Pasien Di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
KEBIJAKAN
a. Lapor petugas ruang rawat inap

b. Masuk Keruang Rawat Inap pasien
PROSEDUR 1. Ucapkan salam dengan pasien/keluarga
2. Pastikan identias pasien
3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
4. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
5. Jelaskan materi layanan kerohanian kepada pasien dan keluarga
pasien
6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap
Materi yang telah diberikan
7. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu - waktu
di perlukan
8. Tawarkan bantuan kembali “ apakah masih ada yang dapat saya
Bantu?’
9. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh
10. Pengisian formulir layanan kerohanian dan melapor ke petugas
ruangan untuk pengisian Rekam Medis
Seluruh Ruang Rawat Inap

UNIT
TERKAIT
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

RSUD dr.ZAINAL UMAR SIDIKI
Jalan Cimelati Desa Bulalo Kecamatan Kwandang
PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
Identitas Pasien : …………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………
No RM : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Permintaan Tanggal / Jam : …………………………………………………
Konfirmasi Petugas Kerohanian : …………………………………………………
Tanggal/Jam Kedatangan : …………………………………………………
No Telp/HP : …………………………………………………
Kwandang,tgl. 2017
Perawat Pasien/Keluarga
(………………….) (………………….)
RSUD KEBUTUHAN PRIVACY PASIEN
dr.ZAINAL
UMAR SIDIKI
Ditetapkan :
Direktur RS
SPO
Tanggal Terbit

NIP.
Privasi merupakan tingkatan interaksi dan keterbukaan yang
dikehendaki seseorang pada suatu kondisi atau situasi tertentu,
tingkatan privasi yang diinginkan itu menyangkut keterbukaan atau
PENGERTIAN justru ingin menghindari atau berusaha supaya sukar dicapai oleh
orang lain.
Guna mengetahui kebutuhan pasien akan privacynya selama dalam

rumah sakit. Sebagai benyuk kepedulian Rumah Sakit yang diterapkan
TUJUAN untuk melindungi hak – hak asasi pasien (hak privacy)
Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Perlindungan Hak

Pasien dan Keluarga Di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
KEBIJAKAN
a. Lapor ke petugas ruang arawat inap/rawat jalan

b. Masuk Keruang Rawat Inap pasien
PROSEDUR 1. Ucapkan salam dengan pasien/keluarga
5. Jelaskan materi layanan kebutuhan privacy pasien kepada pasien
dan keluarga pasien
6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap
Materi yang telah diberikan
7. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu - waktu
di perlukan
8. Tawarkan bantuan kembali “ apakah masih ada yang dapat saya
Bantu?’
9. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh
10. Pengisian formulir layanan kerohanian dan melapor ke petugas
ruangan untuk pengisian Rekam Medis
1. Seluruh Ruang Rawat Inap

UNIT 2. Seluruh Ruang Rawat Jalan
TERKAIT 3. SATPAM
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien / Keluarga
NAMA LENGKAP PASIEN :…………………………………………….NO RM……………………

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Telp :
Hubungan dengan pasien : diri sendiri/orang tua/anak/ wali*)………………………………………
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya orang tua/ anak/ wali *) mengijinkan/ tidak
mengijinkan *) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang
bernama………………………………………………………. Dan kerabat yang bernama
………………………………………………………………serta otang lain yang bernama
………………………………………………yang akan menengok/menemui saya.
2. Saya mengijinkan / tidak mengijinkan privasi khusus *)
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada Saat lain – lain
d. Pada Saat lain – lain
Kwandang,tgl 2017
Pasien/Keluarga/Wali
…………………………..
*) Coret yang tidak perlu
RSUD PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN
dr.ZAINAL
UMAR SIDIKI
Ditetapkan :
Direktur RS
SPO
Tanggal Terbit

NIP.
Perlindungan barang milik pasien adalah tindakan dalam mencegah
pencurian atau kehilangan barang milik pasien emergency, pasien
bedah rawat sehari, pasien rawat inap dan pasien tidak mampu
PENGERTIAN mengamnkan barang miliknya dan mereka yang tidak mampu mebuat
keputusan mengenai barang miliknya ketika rumah sakit mengambil
tanggung jawab terhadap barang – barang tersebut
Sebagai acuan untuk mengambil alih tanggung jawab terhadap barang
– barang milik pasien yang tidak bisa melindungi barang miliknya pada
TUJUAN saat dirawat.
Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Perlindungan Hak

Pasien dan Keluarga Di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
KEBIJAKAN
1. Pasien yang datang ke IGD maupun pasien rawat inap yang tidak
mampu mengamankan barang – barang miliknya dan tidak
PROSEDUR didampingi keluarganya, perawat akan mengamnakan barang –
barang milik pasien dan menyerahkan kepada satpam dan
melakukan pencatatan penyimpanan barang.
2. Satpam mencatat secara detail nilai barang tersebut dilakukan
sebelum barang diamankan.
3. Pencatatan harus disaksikan oleh petugas medis yang bertugas
4. Setelah dilakukan pencatatan dan perhitungan dengan teliti barang
tersebut disimpan dalam locker terkunci yang aman yang telah
disediakan oleh Rumah Sakit.
5. Barang dikembalikan kepada pasien/keluarga dengan diyakinkan
terlebih dahulu bahwa benar pasien tersebut sebagai pemiliknya
dan dibuatkan tanda bukti penyerahan barang.
1. IGD
UNIT 2. Seluruh Ruang Rawat Inap
TERKAIT 3. SATPAM
RSUD PEMBERIAN INFORMASI KE PASIEN/KELUARGA PASIEN
dr.ZAINAL
UMAR SIDIKI
Ditetapkan :
Direktur RS
SPO
Tanggal Terbit

NIP.
Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan hal – hal yang
berhubungan dengan kebutuhan pasien selama mendapatkan
pelayanan di Rumah Sakit.
PENGERTIAN
Memberikan informasi tentang hal – hal yang berhubungan dengan

pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien sesuai dengan sarana dan
TUJUAN prasarana serta fasilitas yang disediakan oleh pihak rumah sakit.
Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Pemberlakuan Hak dan

Kewajiban Pasien Di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
KEBIJAKAN
1. Ucapkan Salam
PROSEDUR 3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
5. Jelaskan materi yang dibutuhkan oleh pasien :
a) Informasi Persetujuan umum (general concent) kepada pasien
dan atau keluarga
b) Informasi Tata Tertib Pasien/keluarga pasien
c) Informasi Hak dan kewajiban pasien
d) Informasi Denah Rumah Sakit
e) Informasi tarif rumah sakit
f) Informasi Pelayanan Poliklinik
g) Informasi Alur Pasien
h) Informasi Pelayanan Penggunaan BPJS Kesehatan
i) Informasi Pelayanan Pengunaan BPJS Ketenagakerjaan
j) Informasi Pelayanan pasien cara bayar umum
k) Informasi Prosedur administrasi pelayanan
l) Informasi Layanan Unggulan Rumah Sakit
RSUD PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN
dr.ZAINAL
UMAR SIDIKI
Ditetapkan :
Direktur RS
SPO
Tanggal Terbit

NIP.
6. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa telah
memahami materi yang disampaikan
PROSEDUR 7. Melakukan dokumentasi pemberian informasi pada form informasi
8. Tawarkan bantuan kembali “ Apakah masih ada yang dapat saya
bantu “
9. Ucapkan “terima kasih dan semoga semuanya dapat berjalan
dengan baik “
10.Berdiri ketika Pasien hendak pergi
Seluruh Unit Kerja

UNIT
TERKAIT
RSUD PERLINDUNGAN KEKERASAN FISIK
dr.ZAINAL
UMAR SIDIKI
Ditetapkan :
Direktur RS
SPO
Tanggal Terbit

NIP.
Perlindungan pasien terhadap kekerasan fisik adalah suatu upaya
Rumah Sakit untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik oleh
pengunjung, pasien lain atau staf rumah sakit. Perlindungan terhadap
PENGERTIAN bayi baru lahir, bayi yang lahir normal, anak – anak dan manula.
Mencegah dan melindungi kekerasa fisik dari pasien pengunjung

maupun petugas rumah sakit.
TUJUAN
Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Perlindungan

Kekerasan Fisik Di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
KEBIJAKAN
1. Lakukan pemeriksaan bayi secara berkala (3 kali dalam satu shift

pagi/siang/malam) di ruang rawat bayi/anak/manula/pasien yang
PROSEDUR tidak dapat melindungi dirinya sendiri *) terlampir
2. Lakukan monitoring seluruh ruangan dengan menggunakan CCTV.
3. Larang orang asing yang tidak berkepentingan berada pada area
tersebut.
4. Awasi dengan disiplin pintu keluar di ruang rawat bayi/ anak kepada
semua orang yang meninggalkan rumah sakit dengan bayi/anak
5. Pastikan bahwa keluarga / orang tua bayi/ anak membawa surat
serah terima bayi (STB) sesuai identitas.
6. Segera lakukan pemeriksaan terhadap seluruh area rumah sakit,
jika ada laporan terjadi penculikan bayi
1. SATPAM
UNIT 2. Semua Unit Pelayanan
TERKAIT
RSUD PENGAWASAN TERHADAP LOKASI PELAYANAN YANG
dr.ZAINAL TERPENCIL ATAU TERISOLASI
UMAR SIDIKI
Ditetapkan :
Direktur RS
SPO
Tanggal Terbit

NIP.
Pengawasan Pelayanan di ruangan terpencil atau terisolasi
PENGERTIAN
Mengawasi lokasi pelayanan yang terpencil, terisolasi terutama bagi

pasien bayi, anak – anak, manula, cacat dan lainnya yang tidak
TUJUAN mampu melindungi dirinya atau member tanda meminta bantuan.

Kekerasan Fisik Di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
KEBIJAKAN
1. Satpam melaksanakan monitoring ke tempat terpencil dan terisolasi

2. Memasang CCTV
PROSEDUR 3. Melakukan vital sign terus menerus
4. Memasang identitas pasien (ID Band)
1. Kepala Satpam beserta staf

UNIT 2. Kepala Pelayanan beserta staf
TERKAIT
SERAH TERIMA BAYI
Saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama bayi / bayi dari :
Jenis Kelamin :
Berat Badan / Tinggi Badan :
Lahir Normal / SC :
Ketika saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksa dan meyakini bahwa yang
saya terima benar – benar anak saya.
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Ibu

Bidan / Perawat
(……………………………………..) (……………………………………..)
DAFTAR PENGUNJUNG RSUD dr. ZAINAL UMAR SIDIKI
NO NAMA PENGUNJUNG NO IDENTITAS NO. HP ALAMAT KEPERLUAN TTD

RSUD PENGAWASAN PASIEN TERHADAP ANAK – ANAK, CACAT,
dr.ZAINAL MANULA, KOMA DAN GANGGUAN MENTAL DAN EMOSIONAL
UMAR SIDIKI
Ditetapkan :
Direktur RS
SPO
Tanggal Terbit

NIP.
Perlindungan pasien terhadap anak – anak, cacat, manula, koma dan
gangguan mental dan emosional adalah suatu upaya Rumah Sakit
untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik oleh pengunjung, pasien
PENGERTIAN lain atau staf rumah sakit
Mencegah dan melindungi kekerasan fisik terhadap anak – anak,

cacat, manula, koma dan gangguan mental dan emosional dari pasien
TUJUAN pengunjung maupun petugas rumah sakit.
Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Perlindungan Pasien

Terhadap Anak – Anak, Cacat, Mnaula, Koma dan gangguan mental
KEBIJAKAN dan emosional.
1. Lakukan pemeriksaan ruangan secara berkala (3 kali dalam satu

shift pagi/siang/malam di ruang rawat anak-
PROSEDUR anak/manula/koma/gangguan mental dan emosional yang tidak
dapat emlindungi dirinya sendiri
2. Lakukan monitoring seluruh ruangan dengan menggunakan CCTV
3. Larang Orang Asing yang tidak berkepentingan berada area
tersebut
4. Awasi dengan disiplin pintu keluar di ruang rawat anak – anak,
manula/koma/gangguan mental dan emosional dan semua orang
yang meninggalkan rumah sakit
5. Segera lakukan pemeriksaan terhadap seluruh area rumah sakit,
jika ada laporan kekerasan
1. SATPAM
UNIT 2. Semua Unit Pelayanan
TERKAIT
DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERESIKO TERHADAP KEKERASAN FISIK
NO NAMA PASIEN NO. RM KRITERIA KELOMPOK PASIEN
Keterangan kriteria kelompok pasien beresiko :
1. Pasien dengan cacat fisik dan cacat mental
2. Pasien lanjut usia
3. Pasien bayi dan anak – anak
4. Korban kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
5. Pasien Napi, korban dan tersangka tindak pidana
Kwandang, 2017
Mengetahui
Kepala Ruangan
(…………………………………)
RSUD UPAYA RUMAH SAKIT MENJAGA KERAHASIAAN INFORMASI
dr.ZAINAL KESEHATAN PASIEN
UMAR SIDIKI
Ditetapkan :
Direktur RS
SPO
Tanggal Terbit

NIP.
Kerahasiaan informasi tentang identitas dan kesehatan pasien meliputi
hasil anamneses, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
pencegahan diagnos, pengobatan dan/atau tindakan kedokteran
PENGERTIAN lainnya.
Agar Pasien merasa aman dan nyaman
TUJUAN

Kerahasiaan Informasi Pasien Di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
KEBIJAKAN
1. Menjelaskan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan proses

untuk membuka rahasia kedokteran sesuai ketentuan dalam
PROSEDUR peraturan perundang - undangan
2. Meminta persetujuan pasien untuk membuka informasi yang
berhubungan dengan kesehatan pasien
3. Menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien
4. Menyimpan rahasia informasi pasien kesehatan pasien pada
Medical Record (berlaku selamanya walaupun pasien telah
meninggal dunia)
1. Seluruh Unit Pelayanan

UNIT 2. Medical Record
TERKAIT
FORMULIR PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………...
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………..
Dokter Penanggung Jawab : …………………………………………………..
No. Rekam Medis : …………………………………………………..
Menyatakan bahwa sesuai Kewajiban Simpan Rahasia Kedokteran dan mengacu pada
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36/Menkes/PER/III/2008,
maka saya menunjuk yang tersebut dibawah ini untuk dapat diberitahukan kondisi
kesehatan saya :
1. Nama : ……………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………
Hubungan dengan Pasien : ……………………………………………………
2. Nama : …………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………….
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Kwandang,tgl. 2017
Pembuat Pernyataan,
…………………………………………………..
Nama Jelas
FORMULIR INFORMASI
1. IDENTITAS PENANYA
Nama : ………………………………………………………………………..
2. DATA PASIEN
Nama : ………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………...
Dengan ini sudah mengetahui informasi tentang :
Jenis informasi *)
*) Check list
Kwandang,tgl
2017
Pembuat Pernyataan
………………………………………………..
Nama Jelas
RSUD PEMBERIAN SECOND OPINION
dr.ZAINAL
UMAR SIDIKI
Ditetapkan :
Direktur RS
SPO
Tanggal Terbit

NIP.
Pendapat medis yang diberikan oleh dokter lain terhadap suatu
diagnosa atau terapi maupun rekomendasi medis lain terhadap
penyakit yang diderita pasien.
PENGERTIAN
Pasien lebih teredukasi mengenai masalah kesehatan yang

dihadapinya
TUJUAN
Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Meminta/memperoleh

Pendapat Lain (second opinion) Di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
KEBIJAKAN
1. Pasien / keluarga menginginkan pendapat lain

2. Siapkan formulir permintaan pendapat lain/second opinion
PROSEDUR 3. Siapkan rekam medis pasien
4.Jelaskan kepada pasien/keluarga tentang hal yang perlu
dipertimbangkan dalam meminta pendapat lain (terdapat dalam
panduan
5. Berikan kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya
6. Persilahkan pasien/keluarga untuk membubuhkan tanda tangan
7. Simpan formulir permintaan pendapat lain ke dalam berkas rekam
medis pasien
8. Ucapkan “ terima kasih dan semoga semuanya dapat berjalan
dengan baik “
9. Berdiri ketika pasien hendak pergi
Seluruh Unit Pelayanan

UNIT
TERKAIT
FORMULIR PERSETUJUAN PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)
Nama : …………………………………………………………………
T.T.L : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapatakan second opinion
Atas : ……………………………………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya. Saya telah mendaptakan kesempatan untuk bertanya dan
telah mendapat jawaban yang memuaskan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan
selalu berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia
kedokteran.
Saya menyadari beban second opinion menjadi tanggung jawab saya.
Kwandang, 2017
Saksi Pasien/wali**)
……………… ……………… ………………… …………………..
Nama Jelasa Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau
seseorang yang diberi hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI
I. IDENTITAS PENANYA
Nama : ………………………………………………………………………..
II. DATA PASIEN
Nama : ………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Dengan ini sudah mengetahui informasi tentang :
Jenis Informasi*)
 Memperoleh Informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit
 Memperoleh Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
 Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
 Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
 Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
 Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
 Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di rumah sakit
 Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya
 Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
 Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
 Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya;
 Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit
 Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
 Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan dianutnya;
 Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana dan
 Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana dan
 Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -
undangan
*) Check List
Kwandang, 2017
DIREKTUR
SRI FENTY N. SAGAF

RSUD PERSETUJUAN TERHADAP PELAYANAN
dr.ZAINAL
UMAR SIDIKI
Ditetapkan :
Direktur RS
SPO
Tanggal Terbit

NIP.
Persetujuan terhadap pelayanan (tindakan diagnostik, pengobatan,
tindakan medis dan perawatan) adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarga atas dasar informasi dan penjelasan
PENGERTIAN mengenai tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien.
Sebagai acuan dalam persetujuan pasien terhadap pelayanan yang

akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap pasien sesuai dengan
TUJUAN penyakit yang dideritanya
Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Persetujan Tindakan

Kedokteran Di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
KEBIJAKAN
1. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) menjelaskan rencana

tindakan diagnostik, pengobatan, tindakan medis dan perawatan
PROSEDUR yang akan dilakukan secara lengkap dan jelas
2. Menghormati hak pasien / keluarga untuk memutuskan rencana
pengobatan, tindakan medis dan perawatan yang akan dilakukan
3. Pasien mengisi dan menandatangani formulir persetujuan terhadap
pelayanan (tindakan diagnostik, pengobatan, tindakan dan
perawatan ).
1. Instalasi Gawat Darurat

UNIT 2. Instalasi Rawat Inap
TERKAIT 3. Instalasi Rawat Jalan
4. ICU
RSUD PENOLAKAN TERHADAP PELAYANAN
dr.ZAINAL
UMAR SIDIKI
Ditetapkan :
Direktur RS
SPO
Tanggal Terbit

NIP.
Penolakan terhadap pelayanan (tindakan diagnostik, pengobatan,
tindakan medis dan perawatan) adalah penolakan yang dilakukan oleh
pasien atau keluarga yang berwenang terhadap pelayanan yang akan
PENGERTIAN dilakukan setelah mendapat penjelasan lengkap dari etugas yang
berwenang
Sebagai acuan dalam penolakan pasien terhadap pelayanan yang

akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap pasien sesuai dengan
TUJUAN penyakit yang dideritanya
Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Persetujan Tindakan

Kedokteran Di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
KEBIJAKAN
PROSEDUR 1. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) menjelaskan rencana

tindakan diagnostik, pengobatan, tindakan medis dan perawatan
yang akan dilakukan secara lengkap dan jelas
2. Menghormati hak pasien / keluarga untuk memutuskan rencana
pengobatan, tindakan medis dan perawatan yang akan dilakukan
3. Bila keluarga menolak rencana pengobatan, tindakan dan
perawatan, maka dokter DPJP akan :
a. Menghormati keputusan pasien dan keluarga;
b.Menjelaskan pada pasien atau keluarga tentang konsekuensi dari
keputusan tersebut.
c.Menjelaskan pada pasien dan keluarga akan tanggung jawab
pasien dan keluarga berkaitan dengan keputusan tersebut.
d.Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan
4. Pasien mengisi dan menandatangani formulir penolakan terhadap
pelayanan (tindakan diagnostik, pengobatan, tindakan dan
perawatan)
1. Instalasi Gawat Darurat
4. ICU
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ANASTHESI
Pada hari ini………………..tanggal……………………………bertempat di RSUD dr.

Zainal Umar Sidiki, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………...
Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………
Dengan ini memberikan persetujuan tindakan pembiusan kepada pasien :
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Diagnosa : ………………………………………………………………
Dengan segala resiko berupa KEMATIAN, CACAT, LAMA BANGUN, LAMA

DIRAWAT akibat pembiusan keluarga sudah mengerti dan menyetujui akibat dari
tindakan pembiusan tersebut.
1. Dokter Anasthesi 3. Keluarga Pasien
(……………………..) (……………………….)
2. Perawat Ansthesi 4. Saksi
(……………………..) (………………………..)
RSUD INSTALASI
dr. ZAINAL BEDAH
UMAR SIDIKI SENTRAL
PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI
Nama Jelas : ……………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin : ……………………………….tahun, laki-laki/perempuan
Alamat / Tempat Tinggal : ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
Bukti di KTP : ……………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan
SETUJU
Untuk dilakukan tindakan operasi/medis berupa **………………………………………
Terhadap dirinya sendiri */istri */suami */ anak */ ayah * / ibu * saya, dengan
Nama Jelas : ……………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin : ………………………………tahun, laki-laki / perempuan
Alamat / Tempat Tinggal : ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
Dirawat di : ……………………………………………………………….
Nomor Rekam Medis :
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa
saya :
a. Telah diberikan informasi dengan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko
serta kemungkinan – kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan
medis berupa **
…………………………………………………………………………………………………..
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh
dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap setuju untuk dilakukan tindakan
operasi / medis yang dianjurkan dokter.
Kwandang,tgl…….bulan…..tahun 2017
Saksi-Saksi Dokter Yang Membuat Pernyataan
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
1. (……………..) (……………….) (………………….)
2. (…………….)
* Pilih Salah Satu
** Isi dengan jenis tindakan operasi/medis yang dilakukan

RSUD PENJELASAN HAK PASIEN DALAM PELAYANAN TERHADAP
dr.ZAINAL HASIL PELAYANAN DAN PENGOBATAN
UMAR SIDIKI
Ditetapkan :
Direktur RS
SPO
Tanggal Terbit

NIP.
Pemberian penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang hak –
haknya dalam memperoleh pelayanan di rumah sakit terkait
PENGERTIAN
Untuk memberikan penjelasan hak pasien dan keluarga dalam

memperoleh pelayanan dan pengobatan
TUJUAN
- SK Direktur No……Tahun 2017 tentang Penjelasan Hak Pasien

dalam Pelayanan di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
KEBIJAKAN - SK Direktur No…….Tahun 2017 tentang Komunikasi Efektif dalam
Pelayanan di RSUD dr. Zainal Umar Sidiki
PROSEDUR 1. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) memperkenalkan diri dan

memperkenalkan siapa staf yang bersamanya
3. Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan
informasi tentang rencana
4. Dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil
yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan
5. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa telah
memahami materi yang disampaikan
6. Tawarkan bantuan kembali “ Apakah masih ada yang dapat saya
bantu”
7. Ucapkan “ terima kasih dan semoga semuanya dapat berjalan baik “
1. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

4. ICU
5. ICCU

SPO

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPO

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSUD PELAYANAN KEROHANIAN

No.Dokumen No.Revisi Halaman

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

1.Memberikan rasa aman dan nyaman kepada pasien atau pelanggan

Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Pelayanan Kerohanian

a. Lapor petugas ruang rawat inap

Seluruh Ruang Rawat Inap

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Identitas Pasien : …………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………

Permintaan Tanggal / Jam : …………………………………………………

Konfirmasi Petugas Kerohanian : …………………………………………………

Tanggal/Jam Kedatangan : …………………………………………………

No.Dokumen No.Revisi Halaman

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Guna mengetahui kebutuhan pasien akan privacynya selama dalam

Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Perlindungan Hak

a. Lapor ke petugas ruang arawat inap/rawat jalan

1. Seluruh Ruang Rawat Inap

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien / Keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN :…………………………………………….NO RM……………………

No.Dokumen No.Revisi Halaman

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Perlindungan Hak

No.Dokumen No.Revisi Halaman

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Memberikan informasi tentang hal – hal yang berhubungan dengan

Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Pemberlakuan Hak dan

No.Dokumen No.Revisi Halaman

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Seluruh Unit Kerja

No.Dokumen No.Revisi Halaman

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Mencegah dan melindungi kekerasa fisik dari pasien pengunjung

Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Perlindungan

1. Lakukan pemeriksaan bayi secara berkala (3 kali dalam satu shift

No.Dokumen No.Revisi Halaman

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Mengawasi lokasi pelayanan yang terpencil, terisolasi terutama bagi

Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Perlindungan

1. Satpam melaksanakan monitoring ke tempat terpencil dan terisolasi

1. Kepala Satpam beserta staf

SERAH TERIMA BAYI

Saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama bayi / bayi dari :

Berat Badan / Tinggi Badan :

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Ibu

NO NAMA PENGUNJUNG NO IDENTITAS NO. HP ALAMAT KEPERLUAN TTD

No.Dokumen No.Revisi Halaman

dr. Sri Fenty N. Sagaf, M.Kes

Mencegah dan melindungi kekerasan fisik terhadap anak – anak,

Keputusan Direktur No….Tahun 2017 Tentang Perlindungan Pasien

1. Lakukan pemeriksaan ruangan secara berkala (3 kali dalam satu

DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERESIKO TERHADAP KEKERASAN FISIK

NO NAMA PASIEN NO. RM KRITERIA KELOMPOK PASIEN

Keterangan kriteria kelompok pasien beresiko :

1. Pasien dengan cacat fisik dan cacat mental

2. Pasien lanjut usia

3. Pasien bayi dan anak – anak

4. Korban kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)

5. Pasien Napi, korban dan tersangka tindak pidana

No.Dokumen No.Revisi Halaman