PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
Jl. Panglima Sudirman No. 30 Telp. ( 0353 ) 881350
BOJONEGORO

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN

UNTUK PEKERJAAN :
BELANJA JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEMBANGUNAN LANTAI 2 RAWAT INAP
PUSKESMAS GONDANG KECAMATAN GONDANG (APBD)

KEGIATAN :
PEMBANGUNAN FISIK PUSKESMAS
NOMOR : 900/0095.B.F.19/412.202/2017

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : SUHARTO, SH, M.Si
Jabatan : KPA/PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Tahun Anggaran 2017
Alamat Kantor : Jl. Panglima Sudirman No.30 Bojonegoro
Telp. (0353) 881350
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan dan kedudukannya untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Bojonegoro yang berdasarkan Keputusan Bupati Bojonegoro Nomor :
188/13/KEP/412.11/2014 tentang Penunjukan dan Pengangkatan Pejabat sebagai Pengguna
Anggaran, KPA/PPK dan Bendahara pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di Pemerintah
Kabupaten Bojonegoro Tahun Anggaran 2017 selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. N a m a : APDIYONO, ST
Jabatan : Direktur
Nama badan Usaha : CV. Duta Cipta Konsultan
Berkedudukan di : Jl. Wijaya Kusuma, Wisma Indah barat No. 03, Bojonegoro

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tersebut diatas, berdasarkan Akte Notaris
Nomor 511/III/2016 Tanggal 14 Pebruari 2009 oleh REZA P KHALIA, SH Bojonegoro, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kedua Belah Pihak telah bersepakat untuk mengadakan Serah Terima untuk pekerjaan :
Perencanaan Teknis Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembelian Gedung Kantor Pembangunan
Puseksmas Kasiman Kabupaten Bojonegoro. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
900/0095.B.F.14/412.202/2017 Tgl 19 Januari 2017, sebagaimana diatur dalam ketentuan-ketentuan
sebagai berikut :
 PASAL 1
Setelah meneliti tahap-tahap Perencanaan serta diserahkan hasil karya Belanja Jasa Konsultansi
Perencanaan Pembangunan Lantai 2 Rawat Inap Puskesmas Gondang Kecamatan Gondang (APBD),
yang merupakan satu kesatuan dengan Berita Acara ini, maka PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa
PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan dengan baik.

PASAL 2
PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan tersebut diatas kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK
PERTAMA menerima penyerahan pekerjaan dimaksud dari PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama, dua diantaranya bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA
KPA/PPK
PIHAK KEDUA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
KONSULTAN PERENCANA TEKNIK
Mengetahui :
CV. ANDREA KONSULTAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOJONEGORO

TOTOK ISMANTO, SPd. M. Kes

NIP. 19630324 198702 1 003
Ir. WAHYU ISWANDY
dr. H. HARIYONO, MSi
Direktur
NIP. 19590906 198710 1 002