Nomor : 30.

1/YN/IV/2010 Bogor, 01 Juni 2010

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Harga
Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen pada Biro
Kepegawaian dan Biro Organisasi dan
Humas
Jalan Veteran No.18 Jakarta Pusat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maulana Mansur
Jabatan : Direktur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. YANNURVI yang beralamat di Jl.Pelita Jaya
II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal Bogor , Jl. KH. Abdullah Syafei No.21D Tebet Jakarta
Selatan
Setelah membaca, meneliti serta memahami semua syarat dan ketentuan yang tercantum dalam
dokumen pengadaan.

Untuk melaksanakan pekerjaan tersebut kami tawarkan dengan harga keseluruhan sebesar
Rp..................... ...................................... (..................................) sudah termasuk pajak yang
harus dibayar sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dengan
perincian harga terlampir.

Untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut kami sanggup menyelesaikan seluruh pekerjaan dalam
waktu ..........
..................... hari kalender sejak tanggal Surat Perintah Mulai Kerja dikeluarkan dari Pejabat
Pembuat Komitmen.

Surat penawaran ini kami ajukan bersifat mengikat, berlaku dalam jangka waktu 30 hari kalender
lamanya terhitung sejak tanggal penawaran.

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

CV. YANNURVI

Materai Rp.6.000,-
Tanda tangan, Stempel/
Cap basah perusahaan &
bertanggal

MAULANA MANSUR
Direktur
 PENAWARAN BIAYA

Pekerjaan : Penyedia Barang/jasa TV program Dialog Interaktif/Talk Show

No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Harga Satuan Total Harga

(Rp) (Rp)
1. Pengadaan Barang/jasa TV 2 paket
Program Dialog Interaktif

2. Honor Narasumber (2 orang) 2 paket

Jumlah
PPN 10 %

Jumlah termasuk Pajak

Terbilang: ......................................................... rupiah

Bogor, 01 Juni 2010

CV. YANNURVI

Materai Rp.6.000,-
Tanda tangan, Stempel/Cap
basah perusahaan &
bertanggal

MAULANA MANSUR
Direktur
 RINCIAN HARGA PENAWARAN
Pengadaan dan Pengiriman Alat Multi Media dan Audio Visual Program
Dikmen Tahun 2010

NO. Jumlah Harga Satuan

Nama Barang Jumlah Harga (Unit)
Item (Unit) (Unit)
1
2
3
4
5
6
7 a. Jumlah Harga
8 b. Biaya Pengiriman
c. Biaya Pengadaan dan
Pengiriman
d. Pajak ( 10%
e. Harga Total

CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR
Direktur
 RINCIAN HARGA PENAWARAN
PENGADAAN DAN PENGIRIMAN PERANGKAT KOMPUTER BAGI
TUNARUNGU
PROGRAM DIKMEN

No Nama Alat Jumlah Alat Harga Satuan Jumlah Harga

Item (Unit) (Rp) (Rp)
1.

2.

3.

4.

5.
a. Jumlah Harga Alat
b. Biaya Pengiriman
c. Biaya Pengadaan dan Pengiriman (a + b)
d. Pajak (10% x c)
e. Harga Total

Direktur
CV. SEKAR JAYA
WINANGUN

Tanda tangan & stempel

NOVI ROSYANI
 FORMULIR PENDAFTARAN
PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TEATER
TINGKAT KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
TAHUN 2010

1. Nama Group : .................................................................

2. Alamat Group : .................................................................
3. Nama Pimpinan Group : .................................................................
4. Judul Cerita : .................................................................
..................................................................
5. Cerita / Narasi Singkat : .................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
6. Nama Peserta : 1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
4. ......................................................
5. ......................................................
6. ......................................................
7. ......................................................
8. ......................................................
9. ......................................................
10. ......................................................
11. ......................................................
12. ......................................................
13. ......................................................
14. ......................................................
15. ......................................................

Jakarta, ...................
2101
Peserta/Group
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : ..................................................

Pada Hari ini ................. tanggal ............ Bulan ................ tahun dua ribu sepuluh,
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Novi Rosyani
Jabatan : Direktur Cv. Sekar Jaya Winangun
Alamat : Jl. Pelita Jaya No. 22 Rt.03/06 Kel. Kedung Jaya
Kec. Tanah Sareal Bogor

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemborongan/Kontrak Nomor : .............. tanggal

..................., melalui Kegiatan Pelayanan Pendidikan Korban Narkoba dan HIV
AIDS tahun anggaran 2010, bertindak untuk dan atas nama Dirrektorat Pembinaan
Sekolah Luar Biasa, DitjenMandikdasmen Depdiknas, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ...............................
Jabatan : ...............................
NIP : ...............................
Alamat : ...............................
Telp/HP : ...............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bedasarkan kepada :
1. Undang undang Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2003.
2. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 2002.
3. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor
072/U/2002.
4. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 59/PMK.06/2005
5. Dipa nomor: 0035/023-03.1/-/2010, tanggal 31 Desember 2009.
6. Berita Acara Pemeriksaan Barang (Terlampir)
Telah mengadakan serah terima barang yang diadakan Direktorat Pembinaan
Sekolah Luar Biasa melalui Kegiatan Pelayanan Pendidikan Korban Narkoba dan
HIV AIDS tahun anggaran 2010, sebagaimana daftar barang terlampir.
1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua hasil pengadaan barang
berupa Alat Pendidikan Keberkatan, Seperti daftar terlampir.
2. Pihak Kedua Menerima penyerahan dari Pihak Pertama ntuk selanjutnya agar
mencatat barang tersebut pada buku inventaris Sekolah/Yayasan penerima.
3. Berita Acara Serah Terima Barang ini sekaligus sebagai Tanda Terima Barang
dari Pihak Pertama Kepada Pihak Kedua.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditandatangani pada
hari dan tanggal tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA : PIHAK KEDUA :

NOVI ROSYANI ....................................

Direktur CV. SEKAR JAYA WINANGUN NIP.

Mengetahui :
An. Direktur Pembinaan SLB
Kepala Sub Bagian Tata Usaha,

(..............................................)
NIP. ...................................
 NAMA DAN SPESIFIKASI AUDIOMETER UNTUK TUNARUNGU
PROGRAM PENDIDIKAN SATU ATAP
KEGIATAN PELAYANAN PENDIDIKAN KORBAN NARKOBA DAN HIV AIDS
DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH LUAR BIASA
TAHUN ANGGARAN 2010

NAMA JUMLAH
NO SPESIFIKASI
BARANG Volume Satuan

1 AUDIOMETER TECHNICAL SPECIFICATION 15 Buah

Features :-Input Tone, Speech Built in & Ext.
Mike
Output Left, Right, Bone
Freq, - Air (-20 db to 120 db) 125 Hz, 250 Hz,
500
Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz, 6000 Hz, 8000
Hz 5 db Step.
Bone (-20 db to 80 db) 250 Hz to 6 Khz 5 db
step.
Masking-wide band 10 db Step, 100 db max.
Tests pure tone, speech, tone decay (counter)
Tone continous & Pulse screen L.C.D. (with
Contrast Control)
Head Phone DR 59 / (TDH 39/49 Optional )
Bone B-71 Radioear
Indication V.U. Meter for Speech
Voltage AC 230/50 Hz., DC 12V (IA)
Operation
Weight 3.5 Kg. (with shoulder bag)
Dimension in cm 25x21x7.5 cm (Spcs Subject
to change Without nitice)

2 CHAMBER / Feature : Rungan kecil seperti sebuah lemari 15 Buah

CABIN dengan kapasitas kedap suara
Spesifikasi :
Double wall ukuran :
- Luar : 95 cm x 95 cm
- Dalam : 90 cm x 90 cm
- Tinggi : 160 cm
Konector jack :
Finishing :
- Dalam ruang : Lapisan wall paper
- Luar ruang : Melamin sungkai atau cat
duco
Reduksi suara : 35 db.
Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor : .......................
Tanggal : ........................

Daftar Nama Barang, Spesifikasi dan Jumlah

Jumlah Harga Jumlah

No. Nama Barang Merk/Type Spesifiksi
Harga Satuan

PIHAK PERTAMA : PIHAK KEDUA :

NOVI ROSYANI (...........................)

Direktur NIP........................
CV. SEKAR JAYA WINANGUN

Mengetahui :
An. Direktur Pembinaan SLB
Kepala Sub Bagian Tata Usaha,

(........................................)
 NIP. .............................

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama Tenaga Ahli : Maria R. Maharsih

Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 26 Desember 1963
Alamat : Puri Nirwana 3 Blok BN No.1 Rt.004/Rw.014, Keradenan,
Cibinong Bogor
Pendidikan Terakhir : S1
Keahlian : Pimpinan Project

Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.

Nama Perusahaan : CV. YANNURVI

Alamat : Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor

Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan
pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 28 April 2010

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR MARIA R. MAHARSIH

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama Tenaga Ahli : Muhammad Sabilillah

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Agustus 1971
Alamat : Perumahan Walikota Jl. Jalak No.5 Jakarta
Pendidikan Terakhir : S1
Keahlian : Koordinator Peserta

Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.

Nama Perusahaan : CV. YANNURVI

Alamat : Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor

Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan
pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 28 April 2010

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR MUHAMMAD SABILILLAH

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama Tenaga Ahli : Suparyadi, S.Sos

Tempat Tanggal Lahir : Purworejo, 30 April 1970
Alamat : Jl. Ancol Selatan I, No.29A Rt.002/Rw.07
Sunter Agung Jakarta Utara
Pendidikan Terakhir : S1
Keahlian : Koordinator Humas Publikasi dan Marketing

Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.

Nama Perusahaan : CV. YANNURVI

Alamat : Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor

Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan
pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 28 April 2010

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR SUPARYADI, S.Sos

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama Tenaga Ahli : Rahman Hakim

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 17 Oktober 1982
Alamat : Villa Bintaro Indah A8/20 Rt.03/Rw.02 Jombang,
Ciputat - Tangerang
Pendidikan Terakhir : S1
Keahlian : Koordinator Kesenian

Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.

Nama Perusahaan : CV. YANNURVI

Alamat : Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor

Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan
pada pekerjaan Panggung Kesenian Hiburan Rakyat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 28 April 2010

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR RAHMAN HAKIM

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama Tenaga Ahli :

Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Keahlian :

Dengan Menyatakan bahwa saya adalah benar tenaga ahli yang bekerja pada.

Nama Perusahaan : CV. YANNURVI

Alamat : Jl. Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal - Bogor

Bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sesuai jadwal dan syarat-syarat yang telah ditetapkan
pada pekerjaan Peningkatan Kuantitas dan Kualitas Teater.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 28 April 2010

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

CV. YANNURVI

MAULANA MANSUR NN
Direktur
 SURAT KUASA

Sehubungan dengan pekerjaan Pengadaan Sosialisasi Program PAUD Melalui Media Elektronik
Iklan Layanan Masyarakat tahun anggaran 2010.

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Maulana Mansur

Alamat : Jl.Pelita Jaya II No.22 Kedung Jaya, Tanah Sareal Bogor
Jl. KH. Abdullah Syafei No.21D Tebet Jakarta Selatan
Jabatan : Direktur
Bertindak dan untuk atas : CV. YANNURVI
nama

Memberikan Kuasa penuh kepada :

Nama :
Alamat :
Nomor KTP :

Untuk mengikuti pelaksanaan pelelangan / pemilihan langsung / penunjukan langsung dan

penandatangan yang terkait dengan :
1. Penjelasan dokumen / aanwijzing,
2. Pembukaan penawaran harga,
3. Surat perintah Kerja / Kontrak (perjanjian) atau segala sesuatu yang berhubungan dengan
pekerjaan tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bogor, 30 April 2010

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

............................................ MAULANA MANSUR

Direktur