Pasal 3

Hak dan Kewajiban

Pihak kesatu mempunyai Hak dan Kewajiban :
1. Menyediakan tempat untuk pelaksanaan donor darah.
2. Mengundang masyarakat yang berminat untuk melakukan donor darah.
3. Membuat jadwal pelaksanaan donor darah.
4. Menginformasikan ke masyarakat tentang pelaksanaan donor darah di
Kecamatan Dander

Pihak Kedua mempunyai hak dan kewajiban :

1. Melakukan pengambilan darah di Kecamatan Dander sesuai jadwal yang telah
ditentukan dan disepakati bersama.
2. Melakukan pemeriksaan dulu sebelum dilakukan pengambilan darah.
3. Memastikan ketersediaan darah jika sewaktu-waktu diperlukan.

Pasal 4
Penutup
1. Hal lain yang dianggap perlu belum diatur dalam perjaanjian kerjasama ini akan
diatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang merupakan bagian
penyempurnakan .
2. Surat perjanjian ini di tandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut di atas.
3. Perjanjian kerjasama ini berlaku 3 (tiga )tahun dengan ketentuan setiap 6 (enam)
bulan sekali dilakukan evaluasi dan dapat dilakukan perubahan apabila
diperlukan perpanjangan selanjutnya sesuai kesepakatan KEDUA PIHAK.
4. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Kesatu

Ketua Palang Merah Indonesia ( PMI ) Kepala UPTD Puskesmas Ngumpakdalem
Cabang Bojonegoro Kecamatan Dander

HERRY SOEJARWO, SH, MM dr TUTIK AMINATUN

NIP. 19730427 200212 2 004

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOJONEGORO

NINIK SUSMIATI, S.KM, MMKes.

NIP. 19680325 199302 2 001
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS NGUMPAKDALEM KECAMATAN DANDER
DAN
PALANG MERAH INDONESIA CABANG BOJONEGORO
TENTANG
DONOR DARAH DI PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
KECAMATAN DANDER KABUPATEN BOJONEGORO
NOMOR : 440/ /412.43/2016
Pada hari ……… tanggal …………. Bulan ………… Tahun …………… bertempat di UPTD
Puskesmas Ngumpakdalem Kecamatan Dander, Kabupaten Bojonegoro, kami yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. TUTIK AMINATUN
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngumpakdalem
Alamat : Puskesmas ngumpakdalem , Kecamatan Dander

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ngumpakdalem Kabupaten
Bojonegoro, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ;
Nama : HERRY SOEDJARWO, SH, MM
Jabatan : Ketua Palang Merah Indonesia ( PMI ) Cabang Bojonegoro
Alamat : Jl. Trunojoyo No. 5 Bojonegoro

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Palang Merah Indonesia Kabupaten Bojonegoro,
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA :
Untuk selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang disebut PARA PIHAK secara
Bersama-sama sepakat dalam perjanjian kerjasama dan pelaksanaan Donor Darah di
Puskesmas Ngumpakdalem Kecamatan Dander Kabupaten Bojonegoro yang dituangkan dalam
pasal -pasal sebagai berikut :
Pasal 1
Maksud dan Tujuan
1. Membantu untuk menghimpun para pendonor darah yang ada di wilayah Puskesmas
Ngumpakdalem Kecamatan Dander.
2. Pelaksanaan donor darah bisa dilaksanakan di wilayah Puskesmas Ngumpakdalem
Kecamatan Dander.
3. Membantu kecukupan darah yang dibutuhkan oleh masyarakat.

Pasal 2
Pelaksanaan Kegiatan
1. Pelaksanaan kegiatan di laksanakan setiap 3 bulan sekali.