BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (

Puskesmas A STUDI KASUS
Kab./Kota B
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 5 10 Tersedia brosur tanpa SK
EP 2 10 10 Tersedia
EP 3 10 10 sudah pernah dilakukan pertemuan dengan masyarakat
EP 4 0 10 belum dilakukan
EP 5 0 10 Belam dilakukan perencaan
Ep 6 0 10 Belum ada Visi misi
Jumlah 25 60 41.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 Belum ada umpan balik
EP 2 0 10 Belum Ada identifikasi dengan masyarakat
EP 3 0 10 Belum ada umpan balik dalam menanggapi mutu pelayanan
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum Ada
EP 2 0 10 Belum ada inovasi
EP 3 0 10 Belum ada
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada RUK
EP 2 10 10 Sudah Ada POA Tahunan
EP 3 0 10 Belum Ada
EP 4 0 10 Belum Ada
EP 5 0 10 Belum Ada
Jumlah 10 50 20.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada mekanisme monitoring
EP 2 0 10 Tidak Ada Indikator
EP 3 0 10 Belum ada mekanisme untuk monitoring
EP 4 0 10 Belum ada mekanisme untuk Revisi
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ditetapkan jenis-jenis pelayanan
EP 2 0 10 Pengguna pelayanan belum mengetahui jenis-jenis pelayanan
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Masayarakat belum mendapata informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran dan tupoksi PKM
EP 2 0 10 Belum ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Tidak ada informasi yang jelas tentang kemudahan menjangkau puskesmas
EP 2 0 10
EP 3 10 10 Tersedia Jadwal Pelayanan
EP 4 0 10
Ep 5 0 10
Ep 6 0 10
Jumlah 10 60 16.67%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
EP 2 10 10 Jadwal disepakati bersama
EP 3 5 10 Ada penyimpangan pelaksanaan kegiatan
 Jumlah 25 30 83.33%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 dilakukan kordinasi dengan pihak terkait tapi tidak terjadwal
EP 2 0 10 Pelaksanaan kegiatan tidak di dokumentasikan
EP 3 0 10
EP 4 0 10 Tidak dilakukan kajian
EP 5 5 10 baru sebagian yang dilakukan monitoring
EP 6 0 10 tidak ada yang akurat terhadapa pengguna pelayanan
EP 7 0 10 Tidak perbaikan alur kerja
EP 8 0 10 Tidak ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
EP 9 0 10 Tidak ada mekanesmi yang mendukung Koordinasi
EP 10 5 10 Ada sebagain dokumen [endukung (SOP)
EP 11 10 10 Ada Dukungna Dari Pimpinan Puskesmas
Jumlah 25 110 22.73%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada Umpan Balik Informasi melalui SMS
EP 2 0 10 Belum ada respon
EP 3 0 10 Belum Ada tindak lanjut
EP 4 0 10 Belum ada informasi
Jumlah 10 40 25.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum Ada
EP 2 0 10 Belum Ada
EP 3 0 10 Belum Ada
EP 4 0 10 Belum Ada
EP 5 0 10 Belum Ada
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum Ada
EP 2 0 10 Belum Ada
EP 3 0 10 Belum Ada
EP 4 0 10 Belum Ada
EP 5 0 10 Belum Ada
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 105

Total EP 590
CAPAIAN 17.80%
kesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes
Puskesmas STUDI KASUS
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 10
Jumlah 30 100 30.00%

Total Skor 130

Total EP 1210
CAPAIAN 10.74%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

Puskesmas Permanen
Sesuai dengan permenkes
Bersih

SEBAGIAN
Tidak tersedia
Tidak tersedia

SEBAGIAN TERSEDIA
TIDAK DILAKUKAN PEMELIHARAAN PUSKESMAS SECARA TERJADWAL
TIDAK DILAKUKAN MONITORING
TIDAK DILAKUKAN MONITORING TERHADAP FUNGSI PRASARANA
 TIDAK DILAKUKAN TINDAK LANJUT

SEBAGIAN TERSEDIA
TIDAK DILAKUKAN PERAWATAN YANG TERJADWAL
TIDAK DILAKUKAN MONITORING TERHADAP PEMELIHARAAN ALAT MEDIS/NON MEDIS
TIDAK DILAKUKAN MENONITRING
TIDAK DILAKUKAN MENONITRING
TIDAK DILAKUKAN KALIBRASI
TIDAK ADA IZI YANG BERLAKU

TENAGA KESEHATAN
TIDAK ADA SK KEPALA PUSKESMAS
TIDAK ADA URAIAN TUGAS
TIDAK PROFIL

TIDAK DILAKUKAN ANALISIS TENAGA

BELUM DITETAPKAN PERSYARATAN KOMPETENSI
TIDAK ADA UPAYA UNTUK PEMENUHAN TENAGA
TIDAK ADA URAIAN TUGAS
BELUM ADA PERSYARATAN PERIZINAN UNTUK TENAGA KES

ADA STRUKTUR ORGANISASI

TIDAK ADA SK
TIDAK ALUR
 TIDAK ADA URAIAN TUGAS
TIDAK MEMAHAMI TUGAS
TIDAK DILAKUKAN EVALUASI

TIDAK DIALKUKAN KAJIAN

TIDAK ADA TINDAK LANJUT

TIDAK ADA KEJELASAN PERSYARATAN

TIDAK ADA RENCANA PENGEMBANGAN
TIDAK ADA POLA KETENAGAAN
TIDAK ADA PEMELIHARAAN CATATAN/DOKUMEN
TIDAK ADA DOKUNEN BUKTI KOMPETENSI
TIDAK ADA EVALUASI PENERAPAN HASIL PELATIHAN
ajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas STUDI KASUS
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 10
Total EP 320
CAPAIAN 3.13%
)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas A
Kab./Kota B STUDI KASUS
Tanggal 19-Jun-16
Surveior abcd

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 85
Total EP 530
CAPAIAN 16.04%
ng Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas STUDI KASUS

Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
Jumlah 10 60 16.67%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 85
Total EP 1010
CAPAIAN 8.42%
Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas STUDI KASUS

Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%
KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 10
Total EP 290
CAPAIAN 1.82%
Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 30 80 37.50%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
0
KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 0 10
Jumlah 45 80 56.25%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%
KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 420

Total EP 1510
CAPAIAN 27.81%
I. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 5 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 30 110 27.27%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 35 80 43.75%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
EP 9 10 10
Jumlah 55 90 61.11%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 200
Total EP 1720
CAPAIAN 11.63%
B.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselam

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 5 10
EP 10 0 10
Jumlah 5 100 5.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 5 80 6.25%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 70
Total EP 580
CAPAIAN 12.07%
tu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas 105 590

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 130 1210
3 Peningkatan Mutu Puskesmas 10 320
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi sasaran 85 530
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kes Masyarakat 85 1010
6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 10 290
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 420 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 200 1720
9 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 70 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1115 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

ncul otomatis.

CAPAIAN

17.80%
10.74%
3.13%
16.04%
8.42%
1.82%
27.81%
11.63%
12.07%

14.37%
 85
85
10
180
 530
1010
290
1830 2.3195876289