PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN DAN KB

PUSKESMAS KECAMATAN RUMBIA
Jln. Poros Kasipute-Kendari Kode Pos 93771 Rumbia

SURAT KETERANGAN USIA LANJUT

No.440 / / V / 2016
Berdasarkan Ketetapan Kementrian Kesehatan Tentang Batasan Umur Usia Lanjut,
maka batasan umur 60 Tahun keatas dikategorikan sebagai usia lanjut. Dari berkas yang ada
oleh peserta jama’ah haji yang dimaksud, kami selaku Dokter Pemeriksa Puskesmas Rumbia
Menerangkan Bahwa :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Pekerjaan :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Tekanan Darah :

Golongan Darah :

Setelah melihat data di atas dan dilakukan pemeriksaan fisik dengan teliti, yang
bersangkutan termasuk dalam kategori Usia Lanjut.

Demikian Surat Keterangan ini Dibuat Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Lameroro

Pada Tanggal : 27 Mei 2016

Dokter Pemeriksa

dr. ZARAS YUDISTHIRA SAGA