PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 976/VER/SK-02/KFM/V/2018

PRO JUSTITIA
-----Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F(K),
Dipl-BE, NIP.197503242006041002 dan dr. Nurul Huzaifi sebagai pemeriksa,
dokter pemerintah pada RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, maka pada
tanggal dua puluh September dua ribu delapan belas, pukul sebelas lewat lima
puluh menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD
Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh telah memeriksa seorang Laki-laki:
Nama : Rizqa Ramadhani
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Kec. Kuta Baro, Aceh Besar
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-18-53-56
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN
1. Korban dalam keadaan sadar penuh diantar oleh teman ke Instalasi Gawat
Darurat RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut keterangan korban,
korban ditabrak oleh sepeda motor lain dari arah sebelah kiri, kemudian pasien
terjatuh dari sepeda motor sehingga kaki korban terluka. Kejadian tersebut
berlangsung pada tanggal dua puluh September dua ribu delapan belas, sekitar
pukul sebelas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di
sekitar gerbang masuk Universitas Syiah Kuala------------------------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus
sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi tujuh puluh empat
kali per menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh
enam koma lima derajat selsius.------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai dua buah luka lecet pada kaki kiri. Luka terletak di punggung
kaki, berbentuk lonjong, tidak teratur, tepi tidak rata, berbatas tegas,
permukaan luka kasar dan kotor. Luka berukuran panjang dua koma lima
sentimeter dan lebar satu sentimeter. Luka lainnya terletak di bawah mata
kaki sebelah kiri, berbentuk bulat, tidak teratur, tepi tidak rata, berbatas
tegas, permukaan kasar dan kotor. Luka berukuran panjang tida sentimeter
dan lebar tiga sentimeter. Pada perabaan didapatkan nyeri tekan, luka tidak
disertai bengkak, dijumpai derik tulang pada tungkai kiri.-------------------//

Hal 1 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang perempuan bernama Rizqa Ramadhani dalam
keadaan sadar, umur dua puluh tahun. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai dua
buah luka lecet pada kaki kiri, dan derik tulang pada tungkai kiri. Luka tersebut
disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang mengakibatkan keterbatasan aktivitas
fisik korban sehari-hari.--------------------------------------------------------------------//

-------Demikian Visum et repertum inisaya perbuat dengansesungguh-sungguhnya

dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan
sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu.-----------------------------------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 20 September 2018

Dokter Forensik

dr. Nurul Huzaifi Dr. dr. H.Taufik Suryadi,Sp.F(K), Dipl-BE

NIP. 197503242006041002

Hal 2 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Nama : Rizqa Ramadhani Nomor : 1-18-53-56

Umur : 20 Tahun Tanggal : 20 September 2018
Jenis Kelamin : Perempuan Pukul : 11.50 WIB

Luka lecet
P : 2,5 cm
L : 1 cm

Luka lecet
P : 3 cm
L : 3 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

Hal 3 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Hal 4 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

Hal 5 dari 3 halaman