,.

I KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL
, REPUBLIK INDONESIA

PENGUMUMAN
NOMOR: 01/PANSEL-CPNS/09/201 I
TENTANG
PELAKSANAAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
KEMENTERIAN PPN/BAPPENAS TAHUN ANGGARAN 2O'I8

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
T4Iahun 2018 tentang Kebutuhan Pegawai Aparatur sipil Negara (ASN) di Lingkungan Kementerian
Perencanaan Pembangunan Nasional/Badan Perencanaan Pembangunan Nasional Tahun 2018,
kami memberikan kesempatan kepada Putra/Putri terbaik Warga Negara lndonesia yang memenuhi
persyaratan untuk mendaftarkan diri pada Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian
PPN/Bappenas dengan informasi lowongan, tata cara pendaftaran, serta jadwal seleksi sebagai
berikut:

FORMASI YANG DIBUTUHKAN

Jumlah alokasi formasi CPNS Kementerian PPN/Bappenas Tahun 2018 adalah sebanyak 159
formasi, dengan perincian sebagai berikut:
A. Formasi Umum
. Formasi dengan kualiflkasi lulusan S-2 sebanyak I
. Formasi dengan kualifikasi lulusan S-1 sebanyak 121
. Formasi dengan kualifikasi lulusan D-lll sebanyak 10
. lnformasi rinci dapat dilihat pada lampiran

B. Formasi Khusus
r Formasi khusus kualifikasi lulusan S-2 Predikat Cumlaude sebanyak 1
. Formasi khusus kualifikasi lulusan S-1 Predikat Cumlaude sebanyak 14
. Formasi khusus kualifikasi lulusan S-1 Disabilitas sebanyak 3
. Formasi khusus kualifikasi lulusan S-1 Putra/Putri Papua sebanyak 1
. lnformasi rinci dapat dilihat pada lampiran

C. Persyaratan
a. Persyaratan untuk Formasi Umum
1. Warga Negara lndonesia (WNl) yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia
dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republak lndonesia'
2. Sehat jasmani dan rohani
3 Tidak pernah dahukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan dengan pidana penjara atau kurungan 2 (dua) tahun alau lebih'
4 Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRl, Pegawai BUMN/BU['4D atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
 5 Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, anggota TNI/POLRI atau siswa
sekolah rkatan drnas Pemerintah.
6 Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terllibat dalam politik praktis.
7 Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (Surat Keterangan Bebas Narkoba/N APZA dari Rumah Sakit Pemerintah
setempat yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir sebagai CPNS).
I Bersedia ditempatkan di unit kerja manapun di lingkungan Kementerian
PPN/Bappenas.
I Bersedia tidak mengundurkan diri dan tidak mengajukan pindah anstansi dengan
alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
10 Tidak bertato/bekas tato dan tindiUbekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
11 Lulusan Perguruan Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta di lndonesia yang
program studinya telah TERAKREDITASI oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi pada saat tanggal kelulusan, dengan persyaratan IPK:
a. Diploma (D3) minimal 3,00 (tiga koma nol nol) dalam skala 4;
b. Sarjana (S1) minimal 3,00 (tiga koma nol nol) dalam skala 4;
c. Magister/Master (S2) minimal 3,25 (tiga koma dua lima) dalam skala 4.
12 Untuk lulusan universitas luar negeri wajib melampirkan Hasil Penilaian Kesetaraan
ljazah Perguruan Tinggi Luar Negeri yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi, Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Rl. Catatan:
bagi lulusan luar negeri yang tidak memiliki transkrip nilai berskala 4 wajib
melampirkan konversi transkrip nilai dalam skala 4.
IJ Surat Keterangan Kelulusan/ljazah Sementara tidak dapat diterima.
14 Usia Pelamar pada saat mendaftar:
a. Minimal '18 tahun Maksimal2T lahun untuk kualifikasi pendidikan D3;
b. Ivlinimal '18 tahun Maksimal 30 tahun untuk kualifikasi pendidikan S1,
c. l\ilinimal 18 tahun Maksimal 35 tahun untuk kualifikasi pendidikan 52;

b. Persyaratan untuk Formasi Khusus

Disamping persyaratan umum seperti tersebut di atas, untuk jenis formasi khusus terdapat
persyaratan tambahan dengan perincian sebagaj berikut:
1. Formasi Khusus Cumlaude
a. Formasi Cumlaude hanya diperuntukkan untuk lulusan dari Perguruan Tinggi/
Universitas dan Program Studi terakreditasi A.
b. Pelamar dari lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dapat mendaftar setelah
memperoleh penyetaraan ijazah dan surat keterangan yang menyatakan predikat
kelulusannya setara dengan Cumlaudeldengan pujian dari Kementerian Riset,
Teknologi dan Pendidikan Tinggi Rl.
c. Cumlaude adalah pelamar lulusan terbaik (Cumlaudeldengan pujian), dibuktikan
dengan pencantuman cumlaude pada ijazah/transkrip, atau surat keterangan lulus
Cumlaude/dengan pu.lian dari perguruan tinggi yang bersangkutan

2. Formasi Khusus Disabilatas

a. Disabilitas adalah pelamar yang menyandang disabilitas/berkebutuhan khusus'
Disabilitas yang dimaksud untuk formasi pada Kementerian PPN/Bappenas adalah
khusus untuk penyandang tuna daksa, dengan kriteria mampu melakukan tugas
seperti menganalisa, mengetik, menyampaikan buah pikiran, dan diskusi'
b. Calon pelamar dari penyandang disabilitas wajib melampirkan surat keterangan
dokter yang menerangkan jenis disabilitas tuna daksa dan wajib mengunggah surat
keterangan tersebut ke SSCN pada saat pendaftaran.
c. Usia minimal '18 tahun dan maksimal 35 tahun.
 3. Formasi Khusus Putra/Putri Papua
Putra/Putri Papua dan Papua Barat adalah pelamar dengan kriteria keturunan
Papua/Papua Barat berdasarkan garis keturunan orang tua (bapak atau lbu) asli Papua
(yang dibuktikan dengan Akta Kelahiran Pelamar dan/atau surat keterangan lahir
Pelamar dan diperkuat dengan surat keterangan dari Kepala Desa/Kepala Suku)

II. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Pendaftaran dilakukan secata online, dimulai dari tanggal 26 September 2018 sampai
dengan tanggal 10 Oktober 2018 pukul 23.59 WlB, melalui laman http s://sscn. bkn.qo. id
dengan menggunakan Nomor lnduk Kependudukan (NlK) dan Nomor Kartu Keluarga (KK).
2. Pelamar hanya diperbolehkan melamar 1 (satu) formasi pada 1 (satu) instansi saja. Apabila
pelamar sudah melamar pada Kementerian PPN/Bappenas, maka tidak dapat melamar
formasi pada instansi lain.
3. Pada saat pendaftaran secata online, pelamar harus membaca dengan cermat petunjuk
pendaftaran online seia mengunggah (upload) scan dokumen persyaratan yang terdiri dari:
a. Surat Lamaran ditujukan kepada l\,4enteri PPN/Kepala Bappenas di Jakarta, diketik dan
ditandatangani. (format surat lamaran dapat diunduh di laman https://sscn.bkn.qo.id)
b. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapll).
c. ljazah dan Transkrip Nilai asli;
d. Surat Pernyataan yang telah diketik dan ditandatanganidan dibubuhi materai Rp. 6000,-.
(format surat pernyataan terlampir dapat diunduh di laman https://sscn. bkn. qo.ld )
e. Surat keterangan dokter yang menerangkan jenisitingkat disabilitas tuna daksa (untuk
formasi khusus disabilitas).
f. Akte kelahiran dan/atau surat keterangan lahir dari Kepala Desa/Kepala Suku (untuk
formasi khusus Putra/Putri Papua dan Papua Barat).
g. Pas foto dengan latar belakang merah.
4. Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan diumumkan pada tanggal 16
Oktober 2018 dan dapat mencetak kartu peserta ujian secara online melalui laman
http s://sscn. bkn.qo. id pada tanggal 18 - 20 Oktober 2018

III. TAHAPAN SELEKSI

1. Seleksi Kompetensi Dasar(SKD) dilaksanakan menggunakan Computer Assisted Iest (CAT)
BKN. Peserta yang dinyatakan lulus berdasarkan nilai ambang batas yang telah ditetapkan
berhak mengikuti seleksi tahap berikutnya, yaitu Seleksi Kompetensi Bidang (SKB).
2. SKB terdiri dari 2 (dua) tahap, yaitu: SKB Tahap 1 berupa Tes Potensi Akademik (TPA), dan
SKB Tahap 2 berupa Psikotes dan Wawancara.
3. SKB dilakukan dengan menggunakan sistem gugur, dimana hanya peserta yang dinyatakan
lulus SKB Tahap 1 berhak rnengikuti SKB Tahap 2.
4. Seluruh rangkaian seleksi dilaksanakan di Kementerian PPN/Bappenas.

No. Tahapan Seleksi Keterangan

1 Seleksa administrasi
Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dengan Computer-Asslsted Iesl
2 Bobot 40%
(CAT)
3 Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Tahap 1: Tes Potensi Akademik Bobol21o/o

4 Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Tahap 2: Psikotes Bobot 20%

5 Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) Tahap 3: Wawancara Bobot 1 5%

6 Penetapan kelu usan

Catatan: setiap tahapan seleksi menerapkan sistem gugur
IV. SISTEM KELULUSAN
1. Kelulusan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) didasarkan pada nilai ambang batas (passrng
grade) yang diaturdalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 37 fahun 2A18.
2. Kelulusan pada SKB Tahap 1 yaitu TPA didasarkan pada skor nrlai minimum 565 dan
ditentukan paling banyak 3 (tiga) kalijumlah formasi berdasarkan peringkat nilai tertjnggi.
3. Penilaian psikotes meliputi kemampuan intelektual, kemampuan usaha, emosionalitas, dan
sosiabilitas. Psikotes menghasilkan 3 jenis rekomendasi, yaitu: disarankan, dipertimbangkan
dan tidak disarankan. Peserta dinyatakan lulus apabila mendapat rekomendasi disarankan
atau dipertimbangkan.
4. Penilaian wawancara meliputi kemampuan presentasi (bobot 20%), pendalaman kompetensi
(bobot 40%) dan pendalaman kepribadian (bobot 40%).
5. Kelulusan akhir ditentukan berdasarkan integrasi hasil nilai SKD (bobot 40%) dan nilai SKB
(bobot 60%) yang diatur dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 20'18.

V. JADWAL SELEKSI CPNS

No Nama Kegiatan Waktu Pelaksanaan

1 Pengumuman Penerimaan CPNS (https://sscn. bkn. go. id)

1 I September - 10 Oktober
2018

2 Pendaftaran Online CPNS (https://sscn. bkn.go. id)

26 September - 10 Oktober
2018
3 Pengumuman Hasil Seleksi Administras, 16 Oktober 201 8
4 Cetak Nomor Ujian secara Online 18 - 20 Oktober 2018
22 Oktobe( - 3 November
5 Seleksi Kompetensi Dasar (CAT)
2018
6 Pengumuman Hasil Seleksi Kompetensi Dasar 7 November 2018
7 Seleksi Kompetensi Bidang Tahap 1 (TPA) '10 - 14 November 2018
8 Pengumuman Hasil Seleksi Kompetensi Bidang Tahap'1 19 November 201 8
I Seleksi Kompetensi Bidang Tahap 2 (Psikotes) 24 - 27 Novembet 2018
10 Seleksi Kompetensi Bidang Tahap 2 (Wawancara) 5-7Desember2018
11 Pengumuman Kelulusan Akhir CPNS 17 Desember 2018
12 Pemberkasan bagi Peseria yang Luius 21 Desember 2018

Catatan:
Jadwal di atas dimungkinkan mengalami perubahan, dan setiap perubahan akan diumumkan
melalui webslte https://rekrutmen.bappenas.qo.i d atau http s://sscn.bkn.qo.id. Oleh karenan ya,
peserta wajib memantau informasijadwal d j r1lebslfe tersebut

VI, HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Kementerian PPN/Bappenas tidak memungut biaya
apapun dalam seluruh tahapan Seleksi Penerimaan CPNS di Kementerian PPN/Bappenas.
2. Kelulusan pelamar pada setiap tahapan seleksi ditentukan oleh kemampuan dan kompetensi
pelamar. Apabila ada pihak/oknum yang menawarkan jasa dengan menjanlikan dapat
diterima menjadi CPNS di Kementerian PPN/Bappenas dengan atau tanpa meminta imbalan
tertentu, agar dlabaikan dan tindakan tersebut adalah illegal (keiahatan). Panitia tidak
bertanggung jawab atas perbuatan pihak/oknum tersebut.
 Kebutuhan informasi berkaitan dengan proses pendaftaran Seleksi CPNS Kementerian
PPN/Bappenas dilayani melalui SSCN Helpdesk pada laman httas://sscn.bkn.qo.id.
3. Peserta yang tidak hadir pada setiap tahapan seleksi dinyatakan GUGUR.
4. Peserta yang dinyatakan lulus pada tahap akhir seleksi, danlatau yang telah mendapat NIP
tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun dikenakan sanksi berupa wajib mengganti
biaya seleksi yang telah dikeluarkan Panitia sebesar Rp. 35.000,000 (tiga puluh lima juta
ruplah) untuk disetorkan kepada Kas Negara. Disamping itu, peserta yang mengundurkan
diri dikenakan sanksi lain berupa tidak dapat mendaftar pada Seleksi CPNS untuk periode
berlkutnya.
5. Keputusan Panitia Seleksi dalam hal kelulusan pelamar pada setiap tahapan seleksi bersifat
mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
6. Apabila pelamar dikemudian hari diketahui memberikan keterangan/data/informasi yang tidak
benar, Kementerian PPNiBappenas berhak menggugurkan kelulusan pelamar tersebut
dan/atau memberhentikan sebagai CPNS, dan melaporkannya sebagai tindak pjdana ke
pihak yang berwajib karena telah memberikan keterangan palsu.

rfa , /J September 2018

nitia Seleksi,

n Jusuf
 =i;
:a,?
=
z
,I
F

z
?

I
z E

I
z .9

z E
g
E

ffi
E
f

o
,.,'
E E
,6
E €
E bo
F _9 _9

o '6 f- F
,? F
6- E i! E
E .9 E .9
,6
-E
! s
z,6 >3
,9 E .9
.E
E ,9 : E
E ,9 E ,9
,^
E E E
,!
,!
-
E E E E E E
.2 .2
I I .E I T EP
s I E
=E
I t TZ

o o o

.ga iF
E !F ob
z _e

z
 Eoi
E<3

zl
E
F
z

t+ffi
z E o
z
F s
z E

z F
E
l

o E

F
o
6 E
E
o

.9
E

z,6 o E s
E
'6
E E ,a '-
E E
,9
E E 6 ,^ !p .g
E a I d '6_.
'. : .q .s :
- - I F
3i; F

EP
gr
E
z i<

z
 <<,Y

z
-l
Ltl
f
I
F
z

co
z E o
zg
!
d
F
z
E

z
E
:f

o
'a
F
,2
'6 .€ ,9
E ,E
.! E s =
E .<; =
t> I
6-;
= E E
;6 9i E E
8.9 E :
zy aq !q n E E
P; EE ,g
,E
1i, > E !
E> E! <i - - E :
:; E E
TZ (, F -
=

E o.;
z -9=

z
 r<f,
o
z:f
E
F
z
z
z E o
o
z .2

F
z E
E

z E
E

o E ,9

c,
E =
s
o
,9
E s E .9
,!
'6 E
E E . og
E
E F 6r =
o
E : E
!
UE E

F E E
,9
,v !
o
E
E
- ,9 ,2 : FiE
q '6 -
I F F

E d6
z

Z
 Eoi

z
I
F
z

ao ;
I
z E

zg
d,
F
z

z E
E
3

c !
o
c,
,6
f-
6 E E

E
E E
s E E
&
.E -6 -9 €
EA E
,s
o; E
: F-
E ;> E

EE E E E
n : E
_9
E ! E
=E
q3
: : !

F tt F E - : .-

z !=

z
 Eoi
<<.:

z
f
I
F
z

z E
.Et

o
e
l
zg
d,
!
[.
F
z E

z E
E
]
E
o

F E - 6
o ! ,s

6!
E
E
E
a
_9
! E j
.9
3 I
5 '.
,9 E t E
'a I o ! .g ! a
,^ 6, (, E ,^
: - E 'E I= : o
:
q E

F F F t- F s (9 t : t-

;E
d6
z !=

z
 Eoi
<<;

-il
zl
E
F
z

ID
-6 =
z E o
o

+
z

T
.2

F
z E
E

z E
E
f

o
E
€
o

l- ,G

6 E E P?
a
€ E-.
: E E e> 5=
NI
E5 E:6
t-
E
EE a
. E
-
E
95
E E
-E
og F -a :e E9o
E E 6 =E 6.> d>
.c ui! . z
:3 :!
Ed E
s
I
E
F e; F iI F5

-o

E
z !=

z
z
l
E

=
z E 6
z
E
F
z E
E

z E

6 E
3
o
.g
6
o

'E
F 69
o
u6 q-
u le9 !) E
(9
.9
E
q+ .9
= 5.e!
E
P<b z I E
E E E
E 6
E
,g
I
I 9;d I : ,2 :
=
5 o s F
=
l- t

E -0r t
z _9=

z
 DAFTAR ALOKASI FORMASI CPNS KEMENTERIAN PPN/BAPPENAS TAHUN 2018
,, "'
Jenis Formasi I! '
•i
Khusus
Ct,,
'' Jumlah r ,,
No Nama Jabatan Jenjang Kualifikasi Pendidikan Alokasi ii Penempatan Unit Kerja
'! Umum Putra/Putri Formasi '1�' I
Cumlaude Disabllitas f "' !
�1 Papua
' "

Calon Perencana
S1 llmu Ekonomi/Studi Pembangunan 2 2 Pusat Analisis Kebijakan dan Kinerja
Ahli Pcrtama
51 Planologi/Perencanaan Wilayah dan Kota 1 1 Pusat Analisis Kebijakan dan Kinerja

51 Teknik Slpil 1 1 Pusat Analisis Kebijakan dan Kinerja

S1 Statistik 1 1 Pusat Data dan lnformasi Perencanaan Pembangunan

llmu Komputer/Teknik lnformatika/Sistem
S1 3 3 Pusat Data dan lnformasi Perencanaan Pemhangunan
lnformasi/Manajemen lnformasi -
S1 llmu Perpustakaan/Dokumentasi dan Kearsipan 2 2 Pusat Data dan lnformasi Perencanaan Pembangunan

S1 Kartografi/Geografi 1 1 Pusat Data dan lnformasi Perencanaan Pembangunan

51 llmu Ekonomi 1 1 Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana

S1 Manajemen 1 1 Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana

51 Teknik lnformatika 1 1 Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana

S1 llmu Ekonomi/Hubungan lnternasional 1 1 Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana

S2 Manajemen 1 1 Pusat Pembinaan Pendidikan dan Pelatihan Perencana

 DAFTAR ALOJ<ASI FORMASI CPNS l(EMENTERIAN PPN/BAPPENAS TAHUN 2018

Jenis Formasi
Jumlah
No Nama Jabatan Jenjang l<ualifikasi Pendidikan Khusus Alokasi Penempatan Unit l<erja
Umum Putra/Putri Formasi
Cumlaude Disabilitas
Papua
4 l'cnaolah Data
D3 Teknologi lnformasi 1 1 Biro Perencanaan, Organisasi dan Tata Laksana

Direktorat Pemantauan, Evaluasi dan Pengendalian

D3 Sistem lnformasi 1 1
Pembangunan Daerah

Direktorat Sistem dan Pelaporan Pemantauan, Evaluasi

D3 Manajemen lnformatika 2 2
dan Pengendalian Pembangunan

- TOTAL 140 15 3 1 159

Lampiran ll Pengumuman NOMOR: 01/PANSE L'CP N 510912018

Tanggal 19 September 2018

SURAT LAMARAN

Kepada Yth.
Menteri PPN/Kepala Bappenas
di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :...
TempaUTanggal I ahir : ...

Jenis kelamin :...

Pendid ikan/U niversitas :..
Alamat Domisrli : ...

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi Penerimaan calon Pegawai
Negeri Sipil di Kementerian PPN/Bappenas Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Unggah Surat lamaran ditujukan Kepada Menteri PPN/Bappenas di Jakaria dan

ditandatangani.
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan.
3. Unggah ljazah dan Transkrip Nilai
4. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp.6.000 dan ditandatangani
5. Unggah Surat Keterangan Cumlaudeldengan puiian*.
6. Unggah Akte Kelahiran dan/atau surat keterangan lahir dari Kepala Desa/Kepala suku*."
7. Unggah surat keterangan dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas**.*
8. Unggah Pas Photo berlatar belakang warna merah ukuran 4 x 6 (1 lembar)
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar'
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi cPNS Kementerian PPN/Bappenas Tahun
Anggaran 2018.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
ttd

Nama Pelamar

Catatan:
- *Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki

- .*Diperlukan untuk pelamar Cumlaude

- -**Diperlukan untuk pelamar Putra/Putri Papua dan Papua Barat

- -**.Diperlukan untuk pelamar disabilitas

Lampiran lll Pengumuman NOMOR: /PANSEL-C PN5/09/2018
Tanggal '1
9 September 2018

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.
Menteri PPN/Kepala Bappenas
diJakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...
TempavTanggalLahir : ...
Jenis kelamin : ...
Pendid ikan/Universitas :...
Alamat Domisrli
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan'
2. fidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNIiPOLRI, Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS atau PNS, anggota TNI/POLRI atau siswa sekolah ikatan
dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terllibat dalam politik praktis.
5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih
berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir
sebagai CPNS).
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan
7. Sehatjasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
8. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.

L Bersedia ditempatkan di unit kerja manapun di lingkungan Kementerian PPN/Bappenas'

10. Bersedia membayar kerugian (ganti rugi) kepada Kas Negara Republik lndonesia dan
menyerahkan bukti setoran kepada Biro Sumber Daya Manusia, Kementerian PPN/Bappenas
sebesar Rp.35.000.000,- (tiga puluh lima juta rupiah) apabila mengundurkan diri dengan
alasan apapun setelah dinyatakan tulus seluruh proses seleksi atau mengundurkan diri selama
masa kerja kurang dari 10 (sepuluh) tahun sejak pengangkatan sebagai Pegawai Negeri sipil
(CPNS) Kementerian PPN/BaPPenas.

Demikian surat pernyataan inj dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya
pada seleksi CPNS Kementerian PPN/Bappenas Tahun Anggaran 2018.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Hormat saya,

materai Rp. 6.000 & ttd

Nama Pelamar
Lampiran lV Pengumuman NON4OR: /PANSEL-C PN5/09/2018
Tanggal 19 September 20'18

CONTOH KOP SURAT

RUTMAH SAKIT / PUSKESIVAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

(KHUSUS TUNA DAKSA)
NOMOR: ......
Yang bertanda tangan di bawah inl, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit / Puskesmas
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nam a

Tempat,tanggal lahir

Umur :...... Tahun

: Laki-laki / Perempuan
.)
Jenis Kelamin
Alamat

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar-benar sebagai Penyandang Disabilitas Tuna Daksa berupa:

Disabilitas Fisik
1)
2)
Amputasi
Lumpuh layu atau kaku
(Tangan / Kaki)-
(Tangan / Kaki)-
I
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai L
dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
5) Lain-lain E
 1. Derajat Disabilitas
2. Penyebab Sejak Lahir / Kecelakaan dalam Pekerjaan / Kecelakaa
Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta

Lain-lain: .. .)

3. Alat bantu yang digunakan : ada / tidak ada.)

Berupa:

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan: Persyaratan

Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018.

Tempat, Tgl / BIn /

Tahun

Dokter Pemeriksa,

Stem pe I

NIP.
SIP.

Keteranqan:
*) Coret yang tidak perlu/sesuai dengan keadaan
! Pada kolom yang sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang tidak sesuai dengan keadaan