INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pasirlangu
PUSKESMAS
PASIRLANGU
dr. Daniel Tristo, MM
NIP. 197902042009011014
1. Pengertian Informed consent adalah suatu proses pengambilan persetujuan dari pasien
atau keluarga pasien, mengenai tindakan medis kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan Sebagai pedoman persetujuan dari pasien atau keluarga pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Pasirlangu No. …. Tentang
4. Referensi
5. Alat dan Bahan 1) Alat tulis
2) Lembar Informed consent

6. Langkah- 1.Dokter menegakkan diagnosis dengan tepat dan memutuskan dengan tanggap mengenai
tindakan medis apa yang akan dilakukan terhadap pasien
Langkah
2. Dokter atau perawat atau bidan yang sudah mendapat limpahan dari dokter, menjelaskan
kondisi pasien kepada pasien atai keluarga pasien mengenai:

1) Pengertian tindakan medis yang akan dilakukan

2) Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
3) Indikasi tindakan medis yang akan dilakukan
4) Komplikasi tindakan medsi yang akan dilakukan
Prosedur tindakan medis yang akan dilakukan
3. Setelah pasien atau keluarga pasien paham mengenai tindakan medis yang akan dilakukan,
kemudian menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia dengan disertai saksi sesuai
dengan format lembar informed consent.
4. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan medis tersebut antara lain:

1. Pasien itu sendiri dengan usia >18 tahun dan dalam kondisi sadar penuh
2. Pasangan hidup pasien (suami atau istri)
3. Orang tua/wali
4. Bagi pasien usia<18 tahun, wali atau orang tua atau keluarga terdekat (penanggung jawab)

7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Unit terkait : poli umum, IGD, poli gigi, KIA
10.Dokumen SOP Pelaksanaan pemeriksaan Pasien.
Terkait
11.Rekaman
historis Tanggal Mulai
No. Yang diubah Isi Perubahan
perubahan diberlakukan

PELAYANAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS PASIRLANGU
No. Dokumen :
SOP No. Revisi
Tanggal Terbit :
:

Halaman : 1/1
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pasirlangu
PUSKESMAS
PASIRLANGU
dr. Daniel Tristo, MM
NIP. 197902042009011014

DAFTAR TILIK
PELAYANAN REKAM MEDIS
PUSKESMAS PASIRLANGU

NO KEGIATAN YA TIDAK
1. Petugas
2. Petugas

3. Petugas.
4. Petugas
5.. petugas
6. Petugas
7. Petugas
8. Petugas
9. Petugas

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor
 ……………………….............
NIP: ………..………...............