BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 73 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Ma. Sabak
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirawasta (kontraktor)
Status : Menikah

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis): 15 September 2018

2.1 Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan rasa mengganjal pada mata kiri dan kanan sejak ± 3
bulan yang lalu

2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit

± 3 tahun yang lalu, pasien menyadari ada gumpalan putih seperti lemak pada kedua
mata, tepatnya dipinggir mata dekat hidung, kemudian meluas ke tengah mata. Awalnya
tidak ada keluhan pada mata, ± 6 bulan yang lalu pasien mulai mengeluh kedua mata
terasa mengganjal, ± 3 bulan yang lalu keluhan terasa semakin memberat terutama pada
mata sebelah kiri. Keluhan pandangan kabur (+), mata merah (-), mata berair (+) dan
gatal (-). Riwayat trauma disangkal.

Pasien bekerja di luar ruangan, hampir setiap hari terpapar sinar matahari dan debu di
lapangan terbuka. Pasien sering berpergian dengan motor tanpa menggunakan helm.

Riwayat Penyakit yang lalu:

- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
- Riwayat mata merah berulang (-)
- Riwayat pakai kacamata baca (+)
- Riwayat menggunakan obat tetes mata sebelumnya (-)
- Riwayat operasi sebelumnya (-)
 - Riwayat trauma pada mata (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat penyakit Diabetes Mellitus (-)

2.3 Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat penyakit Diabetes Mellitus (-)

2.5 Riwayat Gizi : BB 70 kg TB 172 cm, IMT 23,6 (Normal)

2.6 Riwayat Kebiasaan Pasien : Pasien lebih banyak menghabiskan waktu
diluar rumah
2.7 Keadaan Sosial Ekonomi : Sosial ekonomi pasien cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1 Status Generalis
Keadaan umum : tampak baik
Kesadaran : compos mentis
TB / BB : 172 cm / 70 kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respiratory rate : 18 x/menit
Suhu : afebris

3.2 Penyakit Sistemik

Trac. Respiratorius : Tidak ada keluhan
Trac. Digestivus : Tidak ada keluhan
Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
Endokrin : Tidak ada keluhan
Neurologi : Tidak ada keluhan
THT : Tidak ada keluhan
Kulit : Tidak ada keluhan

3.3 Status Oftalmologikus

 Pemeriksaan eksternal
OD OS
Visus Dasar 6/12 6/9
PH (-) PH (-)
Koreksi - -

Pergerakan bola mata

Duksi : baik Duksi : baik

Versi : baik Versi : baik

Pemeriksaan Eksternal
Jaringan fibrovaskular Jaringan fibrovaskular
melewati limbus kornea melebihi derajat 2 tetapi
tetapi tidak lebih dari 2 tidak melebihi pinggiran
mm melewati kornea pupil mata

Silia Trichiasis (-) Trichiasis (-)

Palpebra Superior Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (-), edema (-)
Palpebra Inferior Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (-), edema (-)
Konjungtiva tarsus Sup & Papil (-), folikel (-), Papil (-), folikel (-),
Inf lytiasis (-) lythiasis (-)
 Konjungtiva Bulbi Injeksi (-), hiperemis (-) Injeksi (-), hiperemis (-)

Kornea Jernih, jaringan Jernih, Jaringan

fibrovaskular (-) fibrovaksular (-)
COA Sedang Sedang
Iris Kripta iris normal, Kripta iris normal,
warna coklat warna coklat
Pupil Bulat, Isokor Bulat, Isokor
Diameter 3 Mm 3 mm
Reflek cahaya + +
Lensa Jernih Jernih
Pemeriksaan Slit Lamp
Silia Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Conjungtiva tarsus Papil (-), folikel (-). Papil (-), folikel (-)
Conjungtiva bulbi Injeksi (-), hiperemis (-) Injeksi (-), hiperemis (-)
Kornea Jernih, infiltrat (-) Jernih, infiltrat (-)
Bilik mata depan dangkal,hifema(-) dangkal,hifema(-)
hipopion (-) hipopion (-)
Iris Kripta iris normal Kripta iris normal
Lensa Jernih Jernih
shadow test (+) shadow test (+)

TONOMETRI DIGITAL TIDAK DILAKUKAN

TONOMETRI SCHIOTZ TIDAK DILAKUKAN
TONOMETRI PALPASI NORMAL
VISUAL FIELD TIDAK DILAKUKAN
FUNDUSKOPI TIDAK DILAKUKAN

IV. DIAGNOSIS KERJA

Pterigium OD Grade II
Pterigium OS Grade III
Presbiopi
V. DIAGNOSIS BANDING
Pseudopterigium
Pingekula

VI. PENATALAKSANAAN
 Non Farmakologi
1. Menggunakan kaca mata pelindung UV
2. Menggunakan helm saat berpergian dengan motor, kaca helm diturunkan untuk
mencegah terpaparnya mata dengan angin debu
3. Menjelaskan cara penggunaan tetes mata
 Farmakologi
1. Sodium Chloridee 4x1 tetes OS

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanasionam : bonam