PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGOROJO II
Jl. Boja-Kaliwungu Singorojo Kendal 51382 Telp. (0294) 571928
Email : pusksingorojo02@gmail.com

FMEA ALUR PELAYANAN OBAT PUSKESMAS SINGOROJO II KENDAL

Unit Kerja : Ruang Obat

Tim FMEA : - Ketua : dr. Haris Imam Bramantya
- Anggota : Febria Vita A
Dhian Ika
Nur Yuni
Melly Rahmawati
Uraian Tugas : -Ketua : Memimpin dan koordinasi Tim dalam
dalam penentuan program kerja ,proses , analisis,
pelaporan dan bertanggung jawab kepada kepala
puskesmas.
- Anggota : Membantu ketua tim dalam proses pelaksanaan
FMEA
Jadwal Kegiatan
Tanggal
7 Maret 2017 Identifikasi dan analisa
April 2017 Pelaksanaan alur pelayanaan baru
MEI- JULI Monitor dan Evaluasi
2017

ALUR PROSES SEKARANG

Petugas obat menerima

resep dari pelanggan
Salah identitas, resep
terukar

Petugas obat membaca dan meneliti

resep yang ditulis oleh petugas
Tulisan resep tak terbaca
Salah membaca resep
Petugas obat menyiapkan obat sesuai
yang tertulis dalam resep
Salah ambil obat
Salah memberikan obat
Petugas menulis etiket untuk semua kadaluarsa
jenis obat yang akan diberikan

Salah menulis dosis obat

Petugas obat memeriksa kebenaran Salah menulis cara pakai
dan jenis dan jumlah obat serta Salah menulis frekuensi
penulisan etiket minum obat

Petugas obat memanggil pasien dan

penyerahan obat
 Petugas obat memeriksa kesesuaian
nama dan alamat pasien
Salah orang

Petugas memberikan penjelasan

tentang aturan pakai, efek samping
yang disarankan

Petugas obat menyerahkan obat

kepada pelanggan

Petugas obat menyiapkan

arsip resep dan membuat
laporan

IDENTIFIKASI FAILURE MODES ALUR PELAYANAN OBAT

NO Tahapan Kegiatan Pada Failure Modes

Alur Proses
1. Menerima Resep Salah identitas
Resep tertukar
2. Membaca Resep Tulisan resep tak terbaca
Salah membaca resep
Salah membaca identitas
3. Menyiapkan Obat Salah ambil obat
Salah dosis obat
Salah menulis cara pakai
Salah memberikan frekuensi minum obat
Salah memberikan obat kadaluarsa
4. Menyerahkan Obat Salah Orang

Matrik FMEA
n Filure penyebab akibat O S D RPN Solusi Indikat
o modes (occ (sev (det OxSx or
urre erit ecta D untuk
nce) y) bilit Validas
y) i
1. Salah Petugas Salah orang Benar
identit tidak dalam 2 9 2 36 SOP orang
as melakukan peresepan identifi
 identifikasi kasi
pasien
harus
dipaha
mi dan
ditaati
2. Resep Pemeriksa Salah orang Petugas Benar
tertuka tidak dalam 1 9 1 9 pemeri orang
r melakukan peresepan ksa
identifikasi harus
saat melaku
peresepan kan
komuni
kasi
yang
efektif
dengan
pasien
3. Salah Petugas Salah Sosialis Benar
memba kurang teliti pemberian 3 8 1 24 asi obat
ca dalam obat penulis
resep membaca an
resep, resep resep
sulit terbaca yang
jelas
dan
mudah
dibaca
4. Tulisa Kebiasaan Salah orang, Sosialis Benar
n resep petugas salah obat, 8 9 1 73 asi orang,
tak dalam salah dosis, penulu benar
terbac penulisan salah san obat,
a resep agar rute,salah resep benar
tidak frekuensi yang dosis,
terbaca pemberian jelas benar
pasien obat dan rute,
hanya mudah benar
petugas dibaca frekue
medis yang nsi
tahu
5. Salah Resep sulit Salah Sosialis Benar
ambil di pemberian 2 8 3 48 asi obat
obat baca,petuga obat peresep
s obat an
kurang yang
teliti, LASA mudah
belum di
diterapkan baca,
petugas
penga
 mbil
obat
sesuai
kompet
ensi
/terlati
h,
LASA
6. Salah Resep sulit Kemungkinan Peresep Benar
dosis dibaca, terjadi over 2 7 2 28 an yg dosis
obat petugas dosis ,dosis mudah
obat kurang kurang terbaca
teliti, LASA optimal. , LASA
belum
diterapkan
7. Salah Resep sulit Salah rute Peresep Benar
cara dibaca cara pakai 1 6 3 18 an Rute
pakai petugas obat ,terjadi yang
obat kurang komplikasi, mudah
teliti side efek yg di
,pelabelan tak baca,
obat tidak diharapkan perbed
dibedakan aan
pelabel
an obat
8. Salah Resep sulit Kemungkinan Peresep Benar
frekwe di baca, over dosis , 1 6 2 12 an frekue
nsi petugas dosis kurang yang nsi
minum kurang teliti optimal , side mudah
obat effect yang dibaca,
tidak petugas
diharapkan obat
sesuai
kompet
ensi /
terlatih
9. Salah Kontroling Kemungkinan Penang Tidak
emberi obat keracunan 2 5 2 20 anan kadalu
kan kadaluarsa obat, efek obat arsa
obat kurang obat tidak kadalu
kadalu sesuai dengan arsa
arsa yang secara
diharapkan sistema
tis/ses
uai
standar
1 Salah Resep sulit Keracunan SOP Benar
0. orang dibaca , obat, 2 8 4 46 pember orang,
saat Petugas komplikasi i benar
menye obat tidak obat , side informa obat
 rahkan melakukan efek obat yang si obat
obat identifikasi tidak ditaati
saat diharapkan
penyerahan
obat

CUT OF POINT
No Failure Modes Jumlah Jumlah Persentase Persentase
Komulatif Failure Komulatif
Modes

1. Resep Tak Terbaca 73 73 23 23

2. Salah Ambil Obat 48 121 15 38

Salah orang saat
menyerahkan obat
3. 46 167 14 52

4. Salah identitas 36 203 11 63

5. Salah dosis 28 231 9 72

6. Salah membaca resep 24 255 8 79

Cut of point
7. Salah memberi obat 20 275 7 87
kadaluarsa

8. Salah cara pakai 18 293 6 93

9. Salah frekuensi 12 305 4 97

10. Resep tertukar 9 314 3 100

Total 314 100

ALUR PROSES BARU
Petugas obat menerima
resep dari pelanggan

Petugas identifikasi
pasien

Petugas obat membaca dan meneliti

resep yang ditulis oleh petugas

tidak Resep ya
Petugas obat Petugas obat
Mudah
konfirmasi ke menyiapkan obat
dibaca
penulis resep sesuai yang
tertulis dalam
resep

Petugas kembali
keruang obat Petugas obat
menyiapkan obat
sesuai yang tertulis
dalam resep

Petugas menulis etiket untuk

semua jenis obat yang akan
diberikan

Petugas obat memeriksa kebenaran

dan jenis dan jumlah obat serta
penulisan etiket

Petugas obat memeriksa kebenaran

Petugas obat memanggil pasien dan
dan jenis dan jumlah obat serta
identifikasi
penulisan etiket

Petugas memberikan penjelasan

tentang aturan pakai, efek samping
yang disarankan

Petugas obat
Petugas menyerahkan obat menyiapkan arsip resep
dan membuat laporan
PELAKSANAAN, MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
Pelaksanaan April 2017
Monitoring dan Evalusi April – Juli 2017
Pelaporan RTM bulan Juli

Ketua PMKP

Dr. Haris Imam Bramantya

NIP. 196905182009041001