No.

Dokumen :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman : 1-2

UPTD
Dr. RinaKartini
Puskesmas (ttd &cap)
NIP. 19810421 200907 2 001
Pulokulon II

1.Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5.Langkah- 1. Alat dan Bahan
langkah/ 2. Petugas yang melaksanakan
Prosedur 3. Langkah –langkah

6. Diagram Alir
7. Hal – hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9.Dokumen
Terkait
10. Rekaman No Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan
Historis
Perubahan
 PENDAFTARAN

No. Dokumen :
DAFTAR SOP/UKP/236
TILIK No. Revisi :-
TanggalTerbit : 02/05/2017
Halaman : 1/1
UPTD
Puskesmas dr. RinaKartini
Pulokulon II NIP. 19810421 200907 2
001

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

NO KEGIATAN YA TDK TIDAK

BERLAKU
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
Jumlah

Compliancerate (CR)……………………%.
Sembungharjo,……………………..
Pelaksana/Auditor

(………………………………)