A.

Ruang kantor
a. Ruang administrasi Kantor
b. Ruang kepala puskesmas
c. Ruang rapat
B. Ruang pelayanan
a. Ruang pendaftaran dan rekam medis
1. Buku register pelayanan
2. Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan
yang diberikan
3. Lemari arsip
4. Rak (informed consent, penolakan, formulir rujukan, kertas resep,
surat keterangan sakit, surat keterangan sehat, dll)
5.
b. Ruang tunggu
1. Tempat sampah non medis
2.
3.
4.
5.
c. Ruang pemeriksaan umum
1. Tempat tidur periksa dan perlengkapannnya (perlak, bantal, sprei,
2. Lemari alat
3. Lemari obat
4. Kotak penyimpanan jarum bekas
5. Tempat sampah medis tertutup dilengkapi pijakan kaki
6. Non medis
7. Kursi kerja
8. Meja tulis
9. Meja instrumen
10. Baki logam tempat alat steril tertutup
11. Buku ishihara
12. Speculum telinga
13. Nierbeken
14. Kaca pembesar
15. Lampu kepala
16. Lampu senter
17. Centi lingkar perut
18. Palu reflex
19. Snellen chart
20. Speculum vagina
 21. Speculum hidung
22. Sphygmomanometer
23. Stetoskop dewasa
24. Spatula lidah logam
25. Thermometer
26. Meteran tinggi badan
27. Timbangan dewasa
28. Tonometer schiotz
29. BHP:
a. alcohol,
b. providone iodine,
c. kapas,
d. kasa non steril,
e. kasa steril,
f. masker wajah
g. sabun tangan/antiseptic
h. sarung tangan on & steril
30. pencatatan:
a. buku register pelayanan
b. formulir surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan
c. formulir informed consent
d. form rujukan
e. kertas resep
f. surat keterangan sakit
g. surat keterangan sehat
h. rak-rak plastic tempat berkas
d. Ruang gawat darurat
e. Ruang tindakan & Ruang sterilisasi
1. Tempat sampah medis & non medis
2. Kotak penyimpanan jarum bekas
3. Lemari alat
4. Lemari obat
5. Toples kapas/kasa steril
6. Tromol kasa/kain steril
Sterilisasi
7. Autoclave(alat steril)
8. Korengtang, penjepit alat steril
9. Masker
10. Larutan clorine 0,5%
11. Sarung tangan rumah tangga daru lateks
 12. Apron
13. Duk pembungus alat
14. Ember plastic
15. Lemari alat untuk yg sudah steril
16. Sikat pemersih alat
17. Form dan surat keterangan sesuai kebutuhan
f. Ruang KIA,KB dan Imunisasi
1. Bantal
2. Celemek plastic
3. Duk bolong
4. Lemari obat
5. Lemari alat
6. Meteran
7. Perlak
8. Sprei
9. Sikat untuk membersihkan peralatan
10. Tirai
11. Waskom bengkok kecil
12. Tromol alat
13. Tempat sampah medis & non medis
14. Kotak penyimpanan jarum bekas
15. Doppler
16. Baki logam tertutup + alat2 steril
17. Gunting benang
18. Gunting verband
19. meja instrument/alat
20. meja periksa ginekologi/tempat tidur periksa & kursi pemeriksa
21. speculum
22. sphygmomanometer dewasa
23. stetoskop
24. thermometer dewasa
25. tombangan dewasa
26. torniket karet
27. kursi
28. meja
29. rak arsip

pencatatan dan pelaporan

KIA/KB

a. buku kia
 b. buku kohort ibu
c. buku register ibu
d. formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan
e. form informed consent
f. formulir laporan
g. form rujukan

imunisasi

Set pemeriksaan kesehatan anak

30. alat ukur panjang bayi

31. lampu periksa
32. pengukur lingkar kepala
33. pengukur tinggi badan anak
34. sphygmomanometer dan manset anak
35. stetos pediatric
36. termo anak
37. timbangan anak
38. timbangan bayi

Set pelayanan KB

39. baki logam tempat alat steril tertutup

40. implant kit
41. iud kit

set imunisasi

42. vaccine carrier dan cold boxes

BHP

43. alcohol,
44. cairan desinfektan
45. dispo 1 cc, 3 cc, 5 cc
46. kain steril
47. kapas
48. lidi kapas steril
49. lubrikan jel
50. providone iodine,
51. kasa non steril,
52. kasa steril,
53. masker wajah
 54. sabun tangan/antiseptic
55. sarung tangan on & steril
56.
g. Ruang promosi kesehatan
1. Alat-alat peraga
2. Gambar anatomi gigi
3. Gambar anatomi mata
4. Food model
5. Computer dan printer
6. Leaflet-leaflet
7. Kamera foto
8. Papan tulis putih
9. Poster-poster
10. Proyektor/lcd
11. TV dan antenna
12. Kursi
13. Meja
14. Rak arsip
BHP
15. Cairan desinfektan tangan
16. Cairan desinfektan ruangan
Pencatatan dan pelaporan
17. Buku register pelayanan
18. Form surat keterangan lain
19. Kartu status pasien

h. Ruang Farmasi
1. Meja penyerahan obat sejajar antara petugas dan pasien
2. Etiket
3. Pembungkus obat (wadah pengemas dan pembungkus untuk
penyerahan obat)
4. Kertas bungkus obat pulv (kertas perkamen)
5. Tempat sampah medis & non medis
6. Kotak penyimpanan jarum bekas
7. Tromol kasa/kain steril
8. botol obat dan labelnya
9. lemari pendingin
10. lemari dan rak untuk penyimpanan obat
11. lemari untuk penyimpanan napsza
12. rak tempat pengeringan alat
 13. kursi
14. meja
15. rak arsip
pencatatan dan pelaporan
16. blanko LPLPO
17. blanko kartu stok obat
18. Blanko copy resep
19. Buku penerimaan
20. Buku pengiriman
21. Buku pengeluaran obat bebas, bebas terbatas dank eras
22. Buku pencatatan narkotika dan psikotropika
23. Form lap napza
24. Form lain sesuai keb
25.
i. Ruang persalinan

j. Ruang rawat pasca persalinan

1. Tempat sampah
2. Kotak penyimpanan jarum bekas
3. Tromol kasa/kain steril
4. boks bayi
5. standar infuse
6. tabung 02 dan regulator
7. tempat tidur dewasa
8. bantal
9. sprei

pencatatan dan pelaporan

10. buku register

11. form lain
12. rekam medis

k. Laboratorium
1. Tempat sampah medis & non medis
2. Kotak penyimpanan jarum bekas
3. blood lancet dengan autoclick
4. alat autockeck
5. kursi
6. meja
7. rak
 8. buku register pelayanan
9. formulir informed consent
10. form dan surat keterangan lainsesuai keb
l. Ruang cuci linen
1. Tempat sampah
2. Alat cuci
3. Sabun dan lain
m. Kamar mandi/WC (laki-laki dan perempuan pisah) bias untuk penyandang
disabilitas
1. Tempat sampah
2.
n. KM/WC petugas
1. Tempat sampah
2. Ventilasi 10x pertukaran udara
3.
o. Ruang jaga petugas
1. Tempat sampah medis & non medis
2. Kotak penyimpanan jarum bekas
3. lemari alat
4.
p. Gudang umum
C. Pendukung
a. Rumah dinas tenaga kesehatan
b. Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi untuk ambulans