KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah swt karena dengan rahmat dan
hidayahNya penulis dapat menyelesaikan Tugas Jurnal individu sebagai suatu
sebagai suatu tugas membaca jurnal pada Blok XIV semester V ini. Pada
penulisan ini akan dibahas terkait epidemiologi, etiologi, patofisiologi, hingga
penatalaksanaan volvulus khususnya volvulus sigmoid.

Penulis mohon maaf jika dalam tugas ini terdapat banyak kekurangan
dalam menggali semua aspek yang menyangkut segala hal yang berhubungan
dengan pembahasan terkait dengan volvulus sigmoid. Karena ini semua
disebabkan oleh keterbatasan penulis sebagai manusia. Tetapi, penulis berharap
tugas ini dapat memberi pengetahuan serta manfaat kapada para pembaca.

Mataram, 15 November 2014

Penyusun

1
 PENDAHULUAN

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap

usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan
mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal. Volvulus terjadi
diberbagai tempat di saluran pencernaan. Insidensi volvulus di dunia
bervariasi, dengan kejadian volvulus usus besar berkisar 1-5% dari seluruh
penyebab obstruksi letak rendah. Di dunia bagian barat, populasi volvulus
usus besar 80% adalah volvulus sigmoid, diikuti dengan volvulus sekum
sebanyak 15%, kolon transversal 3% dan fleksura splenik (kolon antara
bagian transversal dan asending) 2%. Kondisi ini juga serupa dengan kondisi
di daerah Afrik, Asia bagian selatan dan Amerika selatan. Di daerah "volvulus
belt" di Afrika dan Timur Tengah, kejadian volvulus bahkan mencapai 50%
dari penyebab obstruksi usus besar. Volvulus lainnya dapat terjadi di gaster
dan midgut.
Volvulus lebih sering terjadi pada anak yaitu akibat abnormalitas
mesenterium yang terlalu panjang, dengan basis yang sempit, usus yang tidak
terfiksasi dengan baik dan malrotasi saat masa embriologi. Volvulus banyak
menyerang usia neonatus 68-71%. Infant dengan malrotasi, sebanyak 40%
bermanifestasi klinis saat minggu pertama kelahiran, 50% pada bulan
pertama, sisanya bermanifestasi lebih dari 1 bulan.
Volvulus merupakan salah satu kegawatan pada bayi dan anak. Volvulus
ini dapat menyebabkan oklusi terhadap proksimal usus dan obstruksi didalam
segmen tersebut (closed loop obstruction) serta berujung kepada strangulasi
dan nekrosis jaringan usus bila tidak tertangani segera. Oleh karena itu
volvulus merupakan salah satu kegawatdaruratan abdomen karena
menimbulkan obstruksi pada saluran cerna yang akan diikuti dengan
komplikasi berupa perforasi, peritonitis, sepsis hingga syok hipovolemia.

2
 TINJAUAN PUSTAKA

Etiologi

Volvulus sigmoid merupakan volvulus dengan kejadian terbanyak dibandingkan

volvulus di tempat lain. Volvulus sigmoid terjadi akibat perpanjangan sigmoid
sehingga sigmoid berlebihan disertai basis mesenterium yang sempit.

Volvulus sigmoid berhubungan dengan konstipasi kronik, dilatasi progresif dan

perpanjangan kolon sigmoid dan mesenteriumnya.Selain itu, ditemukan pada
pasien dengan gangguan neuropsikiatri karena penggunaan psikotropika yang
mengganggu motilitas usus.Pengguna obat laksatif dan enema, berhubungan
dengan diet tinggi serat, dan adanya massa di cavum pelvis serta Penyakit Chagas
dan Hirsprung. Arah terjadinya puntiran sigmoid adalah searah dengan jarum
jam.Konstipasi kronis dan diet tinggi serat menghasilkan sigmoid yang penuh
dengan feses dan beratnya menghasilkan momentum yang menginisiasi
volvulus.Massa didalam usus berupa cacing juga dapat menyebabkan momentum
sehingga beresiko terjadi volvulus. (Thornton,S C., 2014)

Epidemiologi

Variasi geografis di seluruh dunia dalam kejadian sigmoid volvulus dijelaskan

dengan baik. Frekuensi yang lebih tinggi dilaporkan di Afrika, Asia, Timur
Tengah, EropaTimur, dan negara-negara Amerika Selatan.Dalam semua wilayah
ini, penduduk mengkonsumsi makanan tinggi serat, yang dianggap sebagai factor
predisposisi untuk pengembangan volvulus kolon sigmoid. Di daerah-daerah
endemic, pasien lebih mudadan di dominasi laki-laki.

Volvulus kolon merupakan penyebab obstruksi usus besar terbanyak di Amerika

Serikat setelah kanker dan diverticulitis, dimana volvulus kolon
bertanggungjawab untuk sekitar 5% dari semua kasus obstruksi usus dan 10-15%
dari semua kasus obstruksi usus besar. Dalam populasi ini, kolon sigmoid (80%)
merupakan yang paling banyak menyebabkan hal ini, diikuti oleh sekum (15%),
usus besar melintang (3%), dan fleksura lienalis (2%). Dalam masyarakat Barat,

3
rata-rata usia pasien dengan sigmoid volvulus adalah pada dekade ke delapan, dan
kedua jenis kelamin sama-sama terpengaruh.(Thornton,S C., 2014)

Patofisiologi

Volvulus usus merupakan suatu kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu
sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut, dimana mesenterium itu
sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan,
baik obstruksi lengkap maupun parsial. Hal tersebut mengakibat terjadinya
penurunan terhadap suplai darah bersamaan dengan terjadinya peningkatan
tekanan intaluminal sehingga akan menyebabkan nekrosis dan perforasi.

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas
yang merupakan gas yg ditelan. Peningkatan tekanan intralumen, yang
menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Peregangan usus
yang terus menerus menyebabkan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan
sekresi cairan ke dalam usus. Pengaruh atas kehilangan tersebut adalah pengerutan
ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan hipovolemi, pengurangan curah
jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Efek lokal
peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas
akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga
peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Bakteriemia
dan hipovolemi ini kemudian menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS.

Bagian paling umum dari traktus gastrointestinal yang sering membentuk

volvulus adalah usus besar dan bagian yang paling sering adalah bagian sigmoid,
bagian lainnya yang juga dapat terjadi volvulus adalah sekum, kolon asending,
dan kolon transversum. Pada beberapa kasus, volvulus sigmoid merupakan suatu
kondisi yang diakibatkan oleh terjadinya pemanjangan lingkaran sigmoid dan
peregangan sigmoid mesokolon.(Sundresh,2014)

Diagnosis

1. Gejala Klinis

Volvulus sigmoid dapat dibedakan ke dalam 2 jenis berdasarkan onset dan

perjalan penyakit : tipe fulminant akut (pasien dengan obstruksi) dan tipe

4
 progresif yang subakut (pasien dengan suboklusi). Pada tipe pertama
tersebut dikarakteristikkan dengan onset yang terjadi secara tiba-tiba yang
ditandai dengan adanya sakit/nyeri pada abdomen, lebih sering
terlokalisasi pada regio umbilikal, muntah pada awal waktu, abdomen
yang teraba keras, konstipasi dan timbul tanda-tanda kelemahan aktivitas
fisik. Gangren biasanya berkembang pada awal waktu dan syok serta
perforasi dapat muncul dengan cepat.

Sedangkan, untuk pasien dengan tipe progresif yang subakut (pasien

dengan suboklusi) dikarakteristikan dengan onset dan progresivitas yang
tidak tampak dengan jelas dan frekuensinya lebih sering terjadi pada
pasien usia tua. Tipe ini sering menunjukkan gejala klinis yang tidak
spesifik yang ditimbulkan seperti rasa kram pada abdomen dan terkadang
terlokalisasi pada regio kiri perut. Demam dan muntah jarang dijumpai
pada awal gejala (Cirocchi, 2010)

2. Pemeriksaan Fisik

Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar

dan mengganggu. Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani
karena penimbunan gas yang berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi
abdomen, biasanya kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding
abdomen seperti ban mobil (de jong). Jika didapatkan tanda-tanda
peritonitis maka curiga adanya ruptur pada usus. Jika perforasi sudah
berlanjut menjadi peritonitis maka juga mungkin didapatkan tanda
1
toksisitas sistemik atau SIRS. Adanya komplikasi dicurigai jika
ditemukan adanya takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense
muscular dan gangguan bising usus. Monitoring terhadap tanda vital
sangat penting untuk memantau terjadinya komplikasi.

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk bisa mendiagnosis

dari sigmoid volvulus adalah:

5
1. X-RAYS ABDOMEN
Pada pemeriksaan ini akan ditemukan gambar air fluid level dan pelebaran
dari kolon sigmoid. Kesulitan diagnostik dapat terjadi dengan radiografi
polos abdomen jika tingkat dilatasi bagian proksimal, yang ditandai
dengan lingkaran sigmoid mungkin tidak terlihat demikian. Kesulitan
yang sama dapat ditemui ketika sejumlah besar cairan dikaitkan dengan
sejumlah kecil udara. Situasi ini menyebabkan kurang terlihatnya dari
kolon sigmoid pada radiograf yang diperiksa secara telentang, dan
gambaran air fluid level menunjukkan gambar tidak memadai untuk
menentukan putaran sigmoid yang akurat. Akurasi diagnostik dapat
bervariasi 30-90% pada foto polos, tergantung pada siapa yang
melaporkan gambar tersebut. (Lou, 2013; Ward, 2010)

2. CT-SCAN
Pada pemeriksaan ini ditemukan dilatasi kolon sigmoid dan pola pusaran
di mesenterium. Tanda-tanda karakteristik lainnya telah dilaporkan yang
mungkin terbukti bermanfaat dalam mendiagnosis kasus samar-samar pada
foto polos abdomen. Jika sumbu usus memutar dan mesenterium yang
tegak lurus terhadap bidang scanning, sebuah 'tanda pusaran ' dapat
dilihat . Temuan yang dilaporkan lainnya yaitu gambaran ‘paruh burung
'pada bagian aferen dan eferen segmen.( (Lou, 2013; Ward, 2010)

3. KONTRAS ENEMA
Jika ada kekhawatiran mengenai adanya obstruksi, misalnya jika ada
diduga neoplasma menghambat atau pseudoobstruksi maka itu harus
dikonfirmasi, maka kontras enema yang menggunakan kontras yang larut
dalam air dianjurkan. Penelitian ini merupakan kontraindikasi pada pasien
dengan dugaan peritonitis, usus gangren, atau pneumoperitoneum.
Selain dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan x-ray
abdomen, CT-Scan dan kontras enema juga bisa dilakukan pemriksaan
kimia darah dan profile hematologi.
(Ward, 2010)

6
 Gambar 1. Bird’s Beak appearance; foto kontras khas pada volvulus sigmoid

Tatalaksana

Hal utama yang diperhatikan dalam penyelamatan pasien dengan volvulus

adalah dengan mendiagnosis adanya volvulus, letak atau posisi volvulus dan
kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan serta syok hipovolemik akibat
muntah dan kehilangan cairan di abdomen. SIRS juga dapat menyertai komplikasi
dari volvulus, sehingga perlu untuk dilakukan tatalaksana resusitasi yang cepat
jika terlihat tanda-tanda komplikasi. Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi
kehilangan cairan dan mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan
resusitasi cairan segera, sementara menunggu untuk dilakukan tindakan operatif.
Pipa nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta pipa rectal
untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk mengurangi obstruksi akibat
feses dan gas. Persiapan pra-bedah harus cepat, karena harus segera
menyelamatkan usus halus yang terancam nekrosis. Tata laksana bayi dan anak
dengan malrotasi dan volvulus adalah dengan tindakan bedah menggunakan
prosedur Ladd. Prosedur Ladd merupakan suatu prosedur bedah yang terdiri dari
tindakan distorsi volvulus midgut, membebaskan pita peritoneal, vertikalisasi
duodenum, apendiktomi dan mengembalikan posisi kolon dan sekum pada
tempatnya di kiri abdomen.

Pengobatan volvulus sigmoid telah dilakukan semenjak beberapa dekade yang

lalu, dari pembedahan segera untuk mengkoreksi volvulus dengan mortalitas yang
tinggi hingga tindakan sigmoidoskopi dan pembedahan elektif dengan mortalitas
yang lebih rendah. Bahkan sejak jaman hipokrates, penurunan mortalitas akibat
volvulus telah terlihat, dengan menggunakan suppositoria sepanjang 10 digit

7
melalui rektum. Metode ini kembali digunakan oleh Gay, 1859, namun tidak
banyak diikuti hingga pertengahan abad berikutnya. Di abad ke 20, deflasi
perkutaneus menggunakan trochar diperkenalkan oleh Crips, dengan
menggunakan cadaver sebagai alat coba. Laparotomy dengan fiksasi dan reseksi
sigmoid diperkenalkan oleh Atherton, 1883, walaupun angka mortalitasnya tinggi,
mencapai 50%. Begitupula dengan sigmoidopexy, angka mortalitasnya juga
tinggi. Metode lain berupa deflasi transanal dengan sigmoidoskopi diperkenalkan
Bruusgard, 1947, yang mempunyai angka mortalitas lebih rendah sehingga lebih
banyak diterima.
Disisi lain, penelitian yang dibawakan oleh Bak, menyatakan bahwa mortalitas
akibat operasi tidaklah besar, yaitu sekitar 6%. Arnold et al, juga menambahkan
bahwa mortalitas yang tinggi terjadi pada populasi tua. Kemudian disimpulkanlah
bahwa operasi setelah episode pertama gejala dapat dilakukan pada umur dibawah
70 tahun, sedangkan untuk umur diatas 70 operasi dilakukan setelah episode
ulangan.
Penelitian ini juga diinterpretasikan dengan makna lain. Angka kejadian ulangan
pada pasien diatas umur 70 tahun kemungkinan karena pasien meninggal akibat
keadaan lain atau karena tua. Sedangkan yang dibawah 70 tahun dapat mengalami
kejadian ulangan karena masa hidup yang masih lama. Hal lain yang
dipertimbangkan adalah keadaan umum, status kardiorespirasi dan metabolik
pasien. Akhir-akhir ini, penatalaksanaan volvulus dengan operatif, sigmoidoskopi,
dan perkutaneus deflasi diperbaharui dan angka mortalitas turun drastis.1
Terapi non-operative yang dapat dilakukan adalah pertama dengan memasukan
pipa melalui anus, ukuran 30-36 panjang 50 cm, menuju tempat obstruksi. Barium
dimasukan ke dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk memasukan barium akan
membuka puntiran volvulus. Foto dengan kontras barium melalui anus yang
dilakukan oleh radiologis ternyata dapat mendetorsi volvulus. Keberhasilan akan
dikonfirmasi dengan dekompresi atau keluarnya feses dan gas. Cara lainya adalah
dengan menggunakan rektoskopi atau dengan kolonoskopi yang dimasukan
melalui anus menuju tempat obstruksi.
Beberapa pendapat menyatakan bahwa setelah dilakukan dekompresi volvulus
sigmoid pasien sebaiknya dilakukan sigmoidektomy untuk mencegah

8
kekambuhan. Setengah dari pasien volvulus sigmoid setelah dekompresi akan
mengalami satu kali episode kekambuhan dan biasanya ahli bedah melakukan
reseksi setelah timbul episode kekambuhan.
Pasien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan pembedahan.
Terapi operatif untuk volvulus sigmoid adalah dengan laparotomi yaitu dengan
melakukan dekompresi dan koreksi terhadap puntiran volvulus dan memasukan
pipa rektal ke segmen yang terdilatasi.
Saat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus sigmoid,
ususnya tidak lagi viabel. Oleh karena itu, prosedur pilihannya adalah reseksi
sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal atau dengan prosedur Hartmann.24
Pembedahan laparotomi dengan reseksi dilakukan atas dasar anatomis, dimana
proksimal rektum dekat dengan distal kolon, akibat basis mesokolon yang
menyempit, memfasilitasi end to end anastomosis. 1 Untuk pasien yang kolon
sigmoidnya masih viabel dapat dilakukan sigmoidopexy, fiksasi sigmoid ke
dinding lateral abdomen.

STRATEGI TERAPI EMERGENSI SIGMOID VOLVULUS AKUT

Sigmoid Akut Volvulus ?

X-ray abdominal dan Computed tomography

9
 Peningkatan sel darah putih Peningkatan sel darah putih Sel darah putih normal
Pneumoperitoneum Tanpa pneumoperitoneum Tanpa pneumoperitoneum
Tanda-tanda periotonitis Tanda lokal peritonitis Tanpa tanda peritonitis
difus

Operasi emergensi Eksaminasi Kolonoskopi Derotasi Kolonoskopi

Tanda gangren usus Tanpa tanda gangren usus

Operasi emergensi Derotasi kolonoskopi

Gambar 2. Flowchart strategi terapi emergensi untuk sigmoid volvulus akut

Prognosis

Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang menyertai

serta cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka mortalitas 3-15%.
Penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas. Pada pasien dengan
nekrosis saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup.
Angka kejadian kekambuhan juga banyak dilaporkan pada tindakan sekopeksi dan
sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi tanpa tindakan operatif. (cirocchi. 2010)

Komplikasi

Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat obstruksi

usus. Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat menyebabkan
inkarserasi dan starngulasi. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang
mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik, yang jika terjadi
perforasi makan akan menyebabkan peritonitis. Namun tanpa terjadi perforasi,
bakteri secara permeabel dapat menuju pembuluh darah dan menyebabkan infeksi
yang berlanjut menjadi sepsis. (Sheik,2013)

10
Pencegahan

Metode dekompresi di lebih dari 70% dari pasien mengalami tingkat kekambuhan
tinggi, dengan mengutip dari penelitian tingkatnya bervariasi antara 20-90%.
Salah satu cara di mana kekambuhan bias dicegah, adalah dengan meninggalkan
tabung rektal di tempat selama 5-6 hari setelah dekompresi. Namun, bukti untuk
ini sebagai pilihan pengobatan yang sukses adalah lemah. (Ward, 2010)

Dalam 10 tahun terakhir, pengobatan untuk sigmoid volvulus mendapatkan

popularitas, dengan deskripsi baru deflasi perkutan dari loop sigmoid. Dijelaskan
bahwa tingkat keberhasilan 100% menggunakan deflasi perkutan loop sigmoid,
diikuti oleh intubasi per-anal danelektif Band sigmoidopexy. Hal ini mencetuskan
kematian 0% dan 5% morbiditas, dibandingkan dengan morbiditas 13% dan
kematian 13% dengan pengurangan konvensional sigmoidoskopi dan reseksi
elektif sigmoid.(Ward, 2010)

Kolostomi endoskopi perkutan (PEC) adalah teknik baru lain yang telah
berkembang sebagai pengobatan berulang sigmoid volvulus. Sebuah kolonoskop
dimasukkan ke dalam usus kiri per rectum sampai trans-iluminasi terlihat melalui
permukaan kulit dan jari tekanan indentasi usus besar. Di bawah anestesi lokal,
dua tabung standar gastrostomy perkutan 16 Ch didorong melalui dinding perut ke
dalam usus dan kemudian diamankan dari dinding perut sampai ujung kolon
sigmoid di dua tempat. Kolonoskop tersebut dimasukkan kembali untuk
memeriksa posisi akhir dari kateter, yang kemudian melekat pada kantong
drainase dan dibuang dua kali sehari. Antibiotik diberikan selama lima hari pasca
operasi dan tabung bisa in situ untuk jangka panjang atau jangka pendek. (Ward,
2010)

11
Penempatan endoskopik dari dua tabung PEC dapat dilihat di atas. Tabung
dipisahkan dengan baik dengan cara klasik, satu tetap di puncak, yang lain di
proksimal untuk mencegah rotasi lebih lanjut. Volvulus berulang berkaitan dengan
penempatan PEC jika tabung dimasukkan terlalu dekat dengan dasar
mesenterium.(Ward, 2010)

12
 KESIMPULAN

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu
sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu
sendiri sebagai aksis longitudinal. Volvulus terbanyak merupakan terjadi pada
daerah sigmoid. Volvulus sigmoid memiliki manifestasi yang hampir sama dengan
volvulus pada umumnya. Pada pemeriksaan penunjang dengan barium enema
nampak parrot appearance atau bird appearance. Pada penatalaksanannya volvulus
sigmoid dapat menggunakan teknik operative dan non operative yakni dengan
memasukkan pipa ke dalam anus. Prognosis dari kejadian volvulus sigmoid
tergantung dari penatalaksanaan dan kecepatan diagnosis yang jika penanganan
terlambat akan cenderung mengalami nekrosis oleh karena strangulasi.
Pencegahan kekambuhan volvulus sigmoid dapat menggunakan kolostomi
endoskopi perkutan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. Beaking in sigmoid volvulus

http://www.radrounds.com/photo/beaking-in-sigmoid-volvulus
2. Cirocchi., Roberto, Farinella., Eriberto, Mural., Francesco La, et al. 2010. The Sigmoid
Volvulus: Surgical Timing dan Mortality for Different Clinical Types. World Journal of
Emergency Surgery. 5(1) : 3. Available from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2820010/ [Accessed on 15th
November 2014]

13
3. Eksarko P, Nazir S, Kessler E. (2013). ‘Duodenal web associated with
malrotation and review of literature’, Journal of Surgical Case Report.
[online]. Available from:
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3887994/ [Accessed on: 17
November 2014].

4. Lou., Zheng, Yu., En-Da, Zhang., Wei, et al. 2013. Appropriate treatmen
of acute sigmoid volvulus in the emergency setting. World Journal Of
Gastroenterology. 19(1) : 4981. Available from
www.ncbi.nih.hov/pmc/articles/PM C3740429.pdf/WJ6-19-4979.pdf
[Accessed on 15th November 2014]

5. N.Junior Sundresh, S.Narendran. 2014. A Study Sigmoid Volvulus

Presentation and Management. Available:
http://www.ijamscr.com/.../IJAMSCR-13-221%20 [Accessed on 17th November
2014]

6. Sheikh F.2013. Recurrent intestinal volvulus in midgut malrotation

causing acute bowel obstruction: A case report. World J Gastrointest Surg
2013 March 27; 5(3): 43-46. Available from
http://www.wjgnet.com/esps/wjgs@wjgnet.com [Acessed on 17th
November 2014]
7. Thornton S C, Pal Neelu,et al,. 2014.Sigmoid and Cecal Volvulus.
Associate Clinical Professor of Surgery, Yale University School of
Medicine. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/2048554-overview#a0156
[Accessed on 17 November 2014]

8. Ward S, Khan D, Edwards T, Daniels I. Sigmoid Volvulus: A New Twist to

an Old Problem. The Internet Journal of Surgery. 2010 Volume 27 Number
2. Available from : https://ispub.com/IJS/27/2/11533 [Acessed on
November 17th 2014]

14
15