Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Pasien ny.ani sutrisna yang mengalami koma akibat meminum obat glikazid 80mg

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Ketua tim UKP

Anggota 1 dr.Slamet......................................................................................................
(pastikan semua area 2 apoteker ......................................................................................................
terkait terwakili) 3 asisten apoteker......................................................................................................
4 petugas cleaning cervice......................................................................................................
5.dst.

Petugas pencatat
(notulis) Kepala TU.........................................................................................................

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

 4 juni 2016 19 juni 2016

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

Berapa jumlah pasien

Penyusunan obat
Jumlah pasien farmasi
LASA penyusunannya tdk boleh berdekatan harus disela obat yg warna dan bentuknya beda
Ada sistima antrian atau belum
Fasilitas?
Wanita merupakan rujukan balik dari dr.sp.THT tgl 19 mei 2016 dg diagnose rhinitis alergi
Dr.slamet meresepkan sesuai rujukan balik yaitu prednisolone 5mg 3x seharri
Ny Ani pasien dg urutan 211 di apotik
Hari tersebut ada 4 orang dg nama Ani
Dalam satu hari tersebut ada pasien yang bernama Ani saputra usia 70 th no antrian apotik 205 dg diagnose diabetes
Ny ani strisna diantar oleh putrinya yang beruang kali menyanyakan obat karena akan bekerja (terburu2)
Di apotik dilayani oleh apoteker dibantu oleh tenaga teknis kefarmasian dan cleaning service
 Cleaning servis bernama retno dan sulastri yg menyiapkan obat ny.ani sutrisna karena petugas farmasi sibuk

b. Dokumen:

Rekam medis
Resep
Nomer antrian
Register poli

c. Wawancara:

Penulisan sesuai jawaban contoh apakah dokter slamet melayani pasien ani sutrisna dan ani saputra? Benar,, apa buktinya?buku
register
Prinsip no blame
Yg diwawancara yaitu Dr.slamet, apoteker,retno/cleaning service, petugas teknis kefarmasian
Meliputi:
Where
Who
 Why
When
What
How

d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

19 mei 2016 jam 19 mei 2016 jam 19 mei 2016 jam 20 mei 2016
12.10 12.15 12.15
Kejadian Anak kecil Cs memberikan Ada laporan
terpeleset obat ke org yg pasien koma
salah setelah minum
obat
Informasi tambahan Anak pasien
memburu2

Good Practice (kalau Sudah diberi

ada) nomer antrian
 Masalah Pelayanan Terjadi kesalahan
pemberian obat

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

Dr.Slamet
apoteker
Asisten apoteker
Retno(CS) 12.15 ada yg
terpeleset sehingga
mengepel

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
Identitas pasien tertulis hanya ani S oleh dokter slamet Pasien banyak sehingga dkter tidak menuliskan nama pasien
lengkap
Resep disiapkan dan diberikan oleh CS retno Petugas tidak sesuai kompetensi dan tdk berwenang
 Sk dan Sop dalam dlm bentuk draf Sdm kurang

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah: Identitas pasien tertulis hanya ani S oleh dokter slamet

Mengapa Pasien banyak sehingga dkter tidak menuliskan nama pasien lengkap/disingkat

Mengapa Karena tdk punya sop

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Masalah: Resep disiapkan dan diberikan oleh CS retno

Mengapa Karena petugas yg berwenang sibuk(SDM terbatas)

Mengapa Aturan didak ada

Mengapa Blm ada sop

 Mengapa

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan: jika blm ada sop kosongkan

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

Dokter meanyakan kembali

identitas pasien dan menulis
nama pasien lengkap di resep Dokter menulis nama resp dg singkat resep
Obat diberikan oleh apoteker
atau tenaga teknis
kefarmasian dan menanyakan
kembali identitas pasien pada
saat pemberian dan
peerimaan obat Obat diberikan oleh cleaning service Fakta hasil wawancara
Sk dan Sop yang dalam dlm Sk dan Sop dalam dlm bentuk draf
bentuk draf disahkan Dokumen/draf sk dan sop
c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya

Pasien diperiksa oleh dokter ada Pasien banyak dampak human eror
 Resep ditulis oleh dokter ada Pasien banyak dampak human eror

Apoteker dan tenaga teknis farmasi ada ada Pasien banyak dampak human eror

Ada nomor antrian ada Identifikasi kurang,desakan kluarga

pasien dampak kesalahan pemberian
obat

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan Organisasi tdk sesuai PMK 75

manajemen

b). Kebijakan internal Sk blm ada

c). Prosedur (SOP) Dalam bentuk draft

d). Administrasi Pencatatan dan pelaporan sudah dipatuhi/belum

e). Budaya keselamatan Budaya keselamatan pasien sudah dilakukan atau belum,LASA,PIO,komunikasi internal (resep tdk
terbaca kemudian dikonfim ulang ke dokter ybs)

f). Sumber daya manusia

g). Pendidikan/pelatihan/ Pelatihan kefarmasian

kompetensi
3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan Lantai kamar mandi licin

b). Lingkungan

c). Peralatan/perlengkapan

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi

b). Konsistensi pelaksanaan

tugas

c). Kepemimpinan dan

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap

kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi

b). Stressor fisik

c). Stressor mental

6). Faktor kontributor:
Tugas

a). Ketersediaan SOP

b). Ketersediaan dan akurasi

hasil test

c). Faktor penunjang dalam

validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien

b). Faktor personal

(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan

d). Riwayat penyakit

e). Hubungan interpersonal

staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi
 a). Komunikasi lisan

b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan
Petugas salah Menyusun Apoteker dan Ka 19 juni 2016 Tenaga teknis SOP
memberikan obat SOP asisten puskesmas,PJ farmasi
apoteker UKP
Petugas salah Menyusun Apoteker dan Ka 19 juni 2016 Tenaga teknis SOP
mengidentifikasi SOP asisten puskesmas,PJ farmasi
pasien apoteker UKP
Petugas salah Menyusun Apoteker dan Ka 19 juni 2016 Tenaga teknis SOP
menginterpretasikan SOP asisten puskesmas,PJ farmasi
nama apoteker UKP
Petugas tidak Menyusun Apoteker dan Ka 19 juni 2016 Tenaga teknis SOP
melakukan tlaah SOP asisten puskesmas,PJ farmasi
pemberian obat apoteker UKP
Petugas tidak Menyusun Apoteker dan Ka 19 juni 2016 Tenaga teknis SOP
kompeten SOP asisten puskesmas,PJ farmasi
apoteker UKP
 Dokter Menyusun dokter Ka 19 juni 2016 dokter SOP
menggunakan SOP puskesmas,PJ
singkatan nama peresepan UKP
Keterbatasan tenaga Menambah Tenaga Ka 19 juni 2016 Tenaga teknis SOP
farmasi tenaga sdm teknis puskesmas,PJ farmasi
farmasi farmasi UKP
Belum ada kebijakan Menyusun Apoteker dan Ka 19 juni 2016 dokter SOP
dan prosedur SOP dan asisten puskesmas,PJ
pelyanan obat mensahkannya apoteker UKP
Blm ada prosedur Menyusun Dokter, Ka 19 juni 2016 dokter SOP
peresepan yg benar SOP Apoteker dan puskesmas,PJ
peresepan asisten UKP
apoteker

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Kejadian Tidak diinginkan pasien bukan penderita diabetes coma karena mendapat obat glicazide setelah dilakukan RCA maka
didapatkan fakta2 di lapangan seperti tsb diatas dan akan dilakukan upaya perbaikan dan pelaporan ke ka puskesmas dan ka. dinkes

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Paisen. Laporan ini
tidak boleh di foto copy.