Anda di halaman 1dari 3

REKAPAN RUJUKAN POLI GIGI

PUSKESMAS JATIRAHAYU
BULAN

JENIS KELAMIN NO. REKAM SETUJU DIRUJUK


NO TANGGAL NAMA PASIEN INFORMASI / EDUKASI / ALASAN DIRUJUK PEMBERI INFORMASI TEMPAT RUJUKAN TANDA TANGAN
L P MEDIS YA TIDAK

Anda mungkin juga menyukai