JOURNAL READING/CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/G1A217072

**Pembimbing/ dr. Nidia Suriani, Sp.S, M. Biomed

Sindrom Nyeri Miofasial

Efandiya Putra, S.Ked* dr. Nidia Suriani, Sp.S, M. Biomed **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN SARAF

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal ReadingClinical Science Session (CSS)

*Kepaniteraan Klinik Senior/G1A217072
** Pembimbing/ dr. Nidia Suriani, Sp.S, M. Biomed

Sindrom Nyeri Miofasial

Efandiya Putra, S.Ked* dr. Nidia Suriani, Sp.S, M. Biomed **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN SARAF

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2018

Jambi, Agustus 2018

Pembimbing,

dr. Nidia Suriani, Sp.S, M. Biomed

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
limpahan kasih dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan laporan referat ini dengan judul
“Sindrom Nyeri Miofasial”. Laporan ini merupakan bagian dari tugas Kepaniteraan Klinik Senior
di Bagian Saraf RSUD Raden Mattaher Jambi.

Dalam kesempatan ini saya juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Nidia Suriani, Sp.S,
M. Biomed selaku dosen pembimbing yang memberikan banyak ilmu selama di Kepaniteraan
Klinik Senior di Bagian Saraf.

Penulis menyadari bahwa laporan referat ini jauh dari sempurna, penulis juga dalam tahap
pembelajaran. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik dan saran agar lebih baik kedepannya.

Akhir kata, penulis berharap semoga laporan jurnal ini dapat bermanfaat bagi kita semua
dan dapat menambah informasi dan pengetahuan kita.

Jambi, Agustus 2018

Penulis
Diagnosis Sindrom Nyeri Miofasial
Robert D. Gerwin, MD

KATA KUNCI
 Nyeri miofasial
 Titik pemicu
 Titik pemicu aktif
 Titik pemicu laten
 Otot
 Nyeri alih
 Diagnosis

POIN KUNCI
 Nyeri miofasial adalah kondisi umum yang terjadi sebagai sumber utama dari rasa sakit serta
nyeri komorbiditas dengan kondisi lain.
 Sumber rasa sakit nyeri miofasial adalah titik pemicu miofasial yang merupakan sebuah regio
kecil yang sebagian keras dan sebagian lembut pada sebuah berkas otot yang tegang.
 Banyak dari sindrom nyeri disebabkan oleh nyeri alih dari daerah titik pemicu.
 Diagnosis nyeri miofasial dalam klinis sebaiknya ditegakkan dengan palpasi pada titik
pemicu, bergerak ke arah serat yang menyilang tegak lurus terhadap arah serat.
 Evaluasi pasien harus mencakup penilaian faktor-faktor yang mempengaruhi baik pasien
dengan pertumbuhan nyeri miofasial atau yang komorbiditas dengan itu.

PENGANTAR

Nyeri miofasial (MP) merupakan penyebab luas dan universal nyeri jaringan lunak. Dokter
umumnya mengabaikan kondisi ini karena kurangnya pengetahuan dan pelatihan tetapi hal ini
merupakan diagnosis yang relatif sederhana. Ciri utama dari sindrom nyeri miofasial (MPS) adalah
titik pemicu miofasial (MTrP), sebuah area lokal yang sangat kecil dari kontraksi otot
yang sulit untuk disentuh, dan sangat halus. Titik pemicu selalu terletak di sebuah berkas yang
berlainan dari bagian yang keras di dalam otot. Diagnosis MPS dibuat dengan palpasi MTrP.

Ciri – Ciri dari Titik Pemicu Miofasial (MTRP)

MTrP selalu terletak pada berkas otot yang rapat dan tegang. Sebuah MTrP yang menyebabkan
rasa sakit selalu lembut ketika palpasi. Ketika dirangsang secara mekanis dengan palpasi atau
dengan tusukan jarum akan berontraksi dengan tajam, disebut sebagai respon kedutan lokal (LTR).
Berkas yang tegang membatasi regangan dari sebuah otot dan menghasilkan kelemahad yang
secara cepat mengembalikan titik pemicu menjadi tidak aktif. Hal ini dapat mengaktifkan
aktivitas otonom, seperti vasodilatasi atau vasokontriksi, merinding, atau piloereksi (Kotak 1) .

MTrP, seperti sumber fisik lainnya dari nyeri kronis, merujuk nyeri ke tempat yang jauh dan
mengarah ke pusat sistem saraf sensitisasi. Hasil sensitisasi sentral di ambang nyeri yang lebih
rendah dan lebih lembut, dan perluasan daerah yang menyakitkan, termasuk peningkatan MTrPs.
MTrPs dapat secara spontan menyakitkan (disebut “aktif’’ MTrPs) atau mereka dapat timbul atau
diam (yang disebut “laten” MTrPs), aktif sampai aktivitas fisik mengkonversi mereka ke MTrPs
aktif.

Diagnosis
Diagnosis MPS didasarkan pada riwayat yang bersangkutan dan pemeriksaan fisik. Cara objektif
mengidentifikasi MTrP ada, tetapi umumnya tidak digunakan dalam praktek klinis karena mereka
mahal, memakan waktu, dan tidak tersedia untuk sebagian besar praktisi. Sekarang USG high-
definition (HDUS) lebih banyak tersedia, ada minat dalam menggunakannya untuk memandu
praktisi dalam melakukan injeksi atau tusuk jarum kering yang dalam dari otot yang sulit
menggunakan pedoman HDUS. Tangan yang berpengalaman akan lebih cepat dan cukup
memadai untuk mengidentifikasi bagian yang akan ditusuk.

Sejarah

MP dapat menjadi nyeri akut atau nyeri otot kronis. Sifat dari rasa nyeri di kedua kasus tumpul,
dalam, menyakitkan, dan tidak terlokalisir dengan baik. Hal ini jarang tajam dan menusuk,
meskipun episode akut nyeri menusuk dapat terjadi, bahkan pada latar belakang nyeri kronis. Ini
meniru nyeri radikuler atau viseral. Nyeri somatik dari titik pemicu di perut, misalnya, bisa merasa
seperti iritasi usus, sakit kandung kemih, atau nyeri endometrium. Titik pemicu pada otot gluteus
minimus merujuk nyeri di sisi dan belakang kaki, seperti L5 atau S1 nyeri radikuler. Hal ini dapat
disertai dengan komponen sensorik dari parestesia atau disestesia tetapi tidak hadir dalam cara ini.
Parestesia, seperti kesemutan, ketika hadir, umumnya didistribusikan dalam dermatom dari akar
saraf yang menginnervasi otot yang melindungi titik pemicu yang relevan. Nyeri yang sering
dialami beralih ke daerah lain, seperti kepala, leher, atau pinggul, sebagai nyeri alih (RP). MP juga
bisa menjadi gejala yang tampak pada radiculopati, atau nyeri pada sendi mayor (bahu atau
pinggul). MPS berlangsung lama setelah penyebab rasa sakit yang muncul telah teratasi. Oleh
karena itu, riwayat cedera jarak jauh dapat menjadi relevan.

Kotak 1
Ciri titik pemicu miofasial: 3 pertama yang penting untuk diagnosis; yang 5 terakhir tidak
diharuskan untuk membuat diagnosis
1. Berkas tegang dalam otot
2. nyeri yang sangat halus pada titik berkas yang kencang
3. Reproduksi dari nyeri pasien
4. Respon kedutan lokal
5. Nyeri alih
6. Kelemahan
7. Keterbatasan gerak
8. Tanda-tanda otonom (kehangatan kulit atau eritema, robek, piloereksi [merinding])

Dengan demikian, timbulnya rasa sakit, daerah yang terlibat, waktu dan kecepatan perkembangan,
dan kualitas rasa sakit, adalah elemen penting dari riwayat. Selain itu, ada faktor-faktor
predisposisi tertentu yang membuat MP lebih mungkin terjadi. Ini termasuk kekurangan zat besi
(paling sering disebabkan oleh kehilangan darah menstruasi pada wanita, tetapi juga dari
insufisiensi diet), hipotiroidisme, dan kekurangan vitamin D atau B12. Penyakit Lyme,
hipermobilitas, dan spondylosis juga predisposisi perkembangan MP. Infeksi parasit dapat terlihat
titik pemicu nyeri yang meluas. Oleh karena itu pertanyaan tentang perjalanan dan backpacking
juga relevan.

Pemeriksaan Fisik

Diagnosis MPS dibuat dengan identifikasi dari MTrP dan menghubungkannya dengan keluhan
nyeri pasien ( Kotak 2 ). Sebuah MTrP diidentifikasi dengan palpasi.MTrP ditandai dengan
kehadiran berkas yang kencang yang teraba dalam otot. Berkas yang kencang bisa teraba di hampir
setiap otot, dengan beberapa panduan awal dan praktek. Hal ini juga sakit ketika itu adalah
penyebab langsung dari nyeri pasien. Dengan demikian, MTrP mengandung otot memiliki
perasaan yang heterogen dari daerah keras dan lunak, daripada konsistensi seragam homogen.
Kontraksi kuat dari titik pemicu menimbulkan fenomena sensorik lokal, yang hebat selalu
dikaitkan dengan berkas yang kencang. Selain itu, beberapa berkas yang kencang tidak
menyakitkan untuk palpasi, tetapi memiliki konsekuensi fungsional, seperti mengubah urutan
normal aktivasi otot. Berkas yang kencang harus diraba lintas-serat, yaitu, tegak lurus terhadap
arah serat otot. Arah serat otot mungkin tidak jelas, terutama pada otot dada, otot infraspinatus,
dan otot-otot glutealis.

Palpasi Berkas yang Tegang

Sebuah MTrP selalu teraba tegak lurus dengan arah serat otot sehingga untuk mendeteksi berkas
yang kencang. Palpasi struktur atau tulang atasnya yang teraba oleh kompresi otot yang
menentangnya ( Gambar. 1 ). Ketika otot dapat digenggam antara jari-jari, otot yang teraba oleh
pegangan menjepit dengan ibu jari dan indeks dan jari yang panjang ( Gambar. 2 ). Ketika berkas
yang kencang diidentifikasi, jari-jari memeriksa bergerak sepanjang berkas untuk mengidentifikasi
wilayah kecil dari kekerasan yang terbesar, daerah paling sesuai terhadap kompresi. Ini adalah
daerah yang paling sakit. Ini adalah pusat atau jantung dari titik pemicu. Stimulasi daerah ini
menginduksi RP. Didaerah ini stimulasi mekanik memunculkan LTR. Semakin jauh stimulasi dari
pusat ini, semakin sulit untuk memperoleh RP dan LTR, sampai mereka tidak dapat menimbulkan
sama sekali. LTR tidak dapat diperoleh sama sekali ketika berkas yang kencang dirangsang 3 cm
atau lebih dari zona titik pemicu.

Kotak 2
Prosedur untuk mengidentifikasi titik pemicu
1. Riwayat dan diagram nyeri : riwayat mengidentifikasi daerah yang terkena nyeri
2. Pemeriksaan otot yang titik pemicu dapat merujuk nyeri ke daerah-daerah yang terkena
3. Palpasi otot untuk berkas – berkas kencang, baik menggunakan palpasi datar atau palpasi
menjepit
4. Pindahkan jari di sepanjang berkas yang kencang untuk menemukan daerah yang paling keras
dan paling sakit (titik pemicu).
5. Tekan titik pemicu secara manual dan meminta (1) jika tempat menyakitkan, dan jika demikian,
(2) tidak nyeri menyerupai nyeri biasa pasien.
6. Tekan titik pemicu selama 5-10 detik dan kemudian menanyakan apakah ada rasa sakit atau
sensasi jauh dari titik pemicu (nyeri alih)
 Gambar 1. (A – C) Jari yang menekan di atas titik pemicu berkas yang tegang. Palpasi
datar menekan titik pemicu antara kulit dan struktur tulang keras yang mendasarinya. Palpasi
selalu tegak lurus terhadap arah serat. (Dari Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell &
Simons’ Miofasial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 1996; with permission.)

Pentingnya menemukan area dengan kekerasan terbesar dalam berkas yang kencang, yang
merupakan daerah paling sakit, adalah bahwa ini adalah area yang akan diobati. Kompresi zona
pemicu selama 5 sampai 10 detik dapat menginduksi nyeri alih, atau sakit yang berada pada jarak
dari titik rangsangan karena RP mewakili aktivasi pusat atau sensitisasi sentral. Hal ini
membutuhkan aktivasi interneuron dan menyebar secara rostral dan caudal di sumsum tulang
belakang, yang tidak terjadi secara instan. Oleh karena itu, 5 sampai 10 detik dari kompresi
diperlukan untuk memastikan bahwa teraba MTrP menginduksi RP. Setelah MTrP diidentifikasi,
tentukan apakah sakit, dan RP dikonfirmasi, pasien diminta jika rasa sakit atau nyeri, lokal atau
alih , banyak menghasilkan atau seperti semua atau sebagian dari rasa sakit yang biasa nya. Yang
berhubungan dengan MTrP tertentu untuk keluhan pasien. Mengidentifikasi sebuah MTrP yang
berhubungan dengan presentasi atau alat bantu keluhan lain dalam menentukan titik pemicu perlu
dirawat dan dalam urutan apa.

Gambar. 2. Sebuah contoh dari nyeri alih, dalam hal ini dari titik pemicu dalam otot sisi tak sama
panjang anterior. ( Dari Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons’ Miofasial Pain
and Dysfunction: The Trigger Point Manual, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1996; with permission.)

Sebuah titik pemicu merupakan indikasi bahwa ada hiperalgesia atau allodynia. Nyeri pada MTrP
ini disebabkan oleh pelepasan neuropeptida, sitokin, dan zat inflamasi, seperti substansi P,
kalsitonin terkait gen-peptida, interleukin-1 Sebuah, dan bradikinin, dan proton yang menciptakan
keasaman lokal. Model untuk nyeri otot akut telah dikembangkan dan telah menghasilkan
informasi tentang generasi nyeri lokal dan nyeri alih. Namun, yang paling relevan secara klinis
sindrom nyeri otot terakhir jauh lebih lama dari kondisi belajar pada hewan atau manusia dalam
kondisi laboratorium. Oleh karena itu, ada minat yang besar dalam mempelajari tahan lamanya
nyeri dan nyeri kronis pada manusia.

Berkas yang Kencang

Sebuah berkas yang kencang tidak perlu menjadi sakit karena MTrPs yang dinamis, menjadi diam
(ketika mereka tidak menyebabkan rasa sakit) atau ditangani dengan istirahat, pijat, atau
peregangan. Mereka diaktifkan dengan gerakan atau tindakan, termasuk stres psikologis. Ketika
mereka diam, MTrP tidak mereproduksi sakit (yaitu, secara spontan menyebabkan rasa sakit),
tetapi yang tetap sakit untuk palpasi. Sebuah berkas yang kencang yang tidak sakit untuk palpasi
tidak akan, tentu saja, mereproduksi nyeri kecuali ia melakukannya dengan menyebabkan RP.
Berkas yang kencang seperti membatasi gerakan karena berkas yang kencang tidak berbahaya
dengan efek fungsional merusak.

Lucas dan rekan telah menunjukkan MTrP laten mengganggu urutan normal aktivasi otot. Mereka
dapat mengaktifkan efek sentral, seperti penurunan ambang batas untuk aktivasi nyeri distal.
Mereka membatasi pemanjangan otot dan memiliki peran dalam mengaktifkan MTrPs lainnya.
Oleh karena itu, penentuan pengobatan dapat dilakukan untuk mengobati berkas yang kencang,
apakah laten atau tidak. Keputusan membutuhkan penilaian tentang apakah berkas yang kencang
secara klinis relevan atau tidak. Hal ini tidak selalu jelas dan, oleh karena itu, berkas yang kencang
dapat diobati lebih sering daripada tidak.

Karakteristik tambahan Trigger Point

LTR yang ditimbulkan oleh stimulasi mekanik oleh berkas yang kencang menyebabkan kontraksi
lokal. Hal ini dibedakan dari Golgi tendon refleks, yang melibatkan kontraksi seluruh otot dalam
menanggapi peregangan. The LTR adalah singkat (25-250ms), tinggi-amplitudo, debit listrik
polifasik. debit yang dilemahkan ketika stimulasi yang jauh dari zona pemicu. Respon kedutan
tergantung pada sumsum tulang belakang lengkung refleks utuh. Memutus saraf perifer benar-
benar menghapuskan respon kedutan lokal, sedangkan transeksi sumsum tulang belakang tidak
menghapuskan respon kedutan. Dengan demikian, respon kedutan lokal dimediasi melalui tulang
belakang, dan tidak terpengaruh oleh pengaruh supraspinal. Respon kedutan adalah unik untuk
MTrP dan tidak terlihat dalam otot yang sehat.

Nyeri Alih

RP mewakili menyebar melalui sistem saraf pusat yang telah diaktifkan (yaitu, spread yang
difasilitasi oleh sensitisasi sentral). Hal ini paling umum dalam distribusi saraf innervating otot
dengan titik pemicu yang diaktifkan. Dengan demikian, titik pemicu timbul pada otot
infraspinatus, terutama dipersarafi oleh akar saraf C5, cenderung untuk merujuk nyeri otot C5-
dipersarafi lainnya, dengan spillover ke otot C4 dan C6 dipersarafi. Pola rujukan utama
mencerminkan arborization dan penyebaran masuk orde pertama akson neuron dalam sumsum
tulang belakang. Penyebaran nociceptive atau arborization akson yang masuk jauh lebih besar dari
sentuhan dan posisi akal. Oleh karena itu, ada potensi untuk penyebaran yang lebih besar dari rasa
sakit daripada persepsi sentuhan. Selain itu, sebagai impuls nosiseptif masuk menjadi lebih intens
dan durasi neuron nosiseptif pusat menjadi lebih panjang, Hasil sensitisasi sentral dalam tingkat
yang lebih besar dari peningkatan khasiat sinaptik melalui segmen tulang belakang yang lebih
jauh, akibat dari perubahan neuroplastic yang menyertai sensitisasi sentral dan RP meliputi pernah
jauh jangkauannya bagian tubuh. RP dapat dirasakan lebih banyak segmen tulang belakang, dan
dalam kasus yang ekstrim dapat muncul menjadi aneh dan wide body. MTrP poin pada otot
(anterior) batang ventral bahkan dapat merujuk pada dorsal (posterior atau kembali) otot.

Keterbatasan Jangkauan Gerak

Keterbatasan jangkauan gerak (ROM) adalah karena rasa sakit pada memperpanjang otot
menyimpan sebuah MTrP dan keterbatasan yang ditetapkan oleh berkas yang kencang
dipersingkat. pengujian ROM dapat menyesatkan karena potensi
beberapa patologi yang dapat membatasi gerak tentang sendi, dan, sebagai tambahan, ROM
normal adalah variabel tergantung pada individu, seperti individu hypermobile. Pemeriksaan ROM
dapat menjadi petunjuk yang berguna dalam menentukan otot pelabuhan memicu poin. Rotasi
terbatas dari kepala dan leher ke kiri dapat mengimplikasikan yang sternokleidomastoid kiri dan /
atau otot trapezius, atau cervicis splenius kanan dan miring capitis otot rendah, semua otot-otot
yang harus memperpanjang untuk mencapai gerakan ini. Pembatasan tambahan kepala dan leher
sisi lentur kanan akan memusatkan perhatian pada otot sternocleidomastoid dan trapezius kiri.

KELEMAHAN

Kelemahan sering tapi tidak selalu jelas dalam otot yang melindungi titik pemicu. Kelemahan pada
otot yang terkena dengan cepat terbalik sebagai titik pemicu tidak aktif. Oleh karena itu, kelemahan
tidak mewakili proses neuropatik atau miopati, tetapi tampaknya menjadi bentuk penghambatan
otot yang mungkin pusat. Fenomena ini belum diteliti dengan baik.

PERUBAHAN OTONOM

dilatasi pembuluh darah dan penyempitan terjadi sebagai akibat dari otonom aktivasi sistem saraf,
sehingga eritema atau blanching, dan daerah hangat atau dingin biasanya dalam distribusi saraf
innervating sebuah otot yang terkena.

Kriteria diagnostik
Ada beberapa perdebatan dalam literatur seperti apa yang dibutuhkan untuk mendiagnosis MTrP
(dan karenanya, mendiagnosa MPS). Artikel sering menyatakan bahwa diagnosis MP dibuat
menggunakan kriteria Simons dan rekan. Simons dan rekan menjejelaskan setidaknya 7 fitur dari
titik pemicu: (1) berkas yang kencang, (2) nyeri indah pada berkas yang kencang, (3)
reproduksi nyeri, (4) respon kedutan lokal, (5) dibatasi ROM, (6) otonom gejala, dan (7) RP. Untuk
ini sering ditambahkan kekerasan nodular pada titik pemicu. Tidak semua fitur yang diuraikan
hadir pada satu waktu, dan tidak semua yang diperlukan untuk mengidentifikasi titik pemicu dan
membuat diagnosis. Pertanyaan ini belum dijawab secara definitif saat ini, tetapi kehadiran berkas
yang kencang yang lembut dan yang mereproduksi keluhan nyeri pasien secara penuh atau
sebagian adalah cukup untuk menjadi dasar program pengobatan. Kriteria ini, tender, berkas yang
kencang yang mereproduksi nyeri pasien, memungkinkan dokter untuk memilih titik pemicu untuk
pengobatan.

Satu dapat menanyakan apakah identifikasi berkas yang kencang sudah cukup untuk membuat
diagnosis. Namun, untuk mendiagnosis sindrom nyeri, seseorang harus memiliki rasa sakit,
sehingga masuk akal bahwa kelembutan atau sakit harus ditimbulkan oleh pemeriksaan sehingga
diagnosis MPS. Namun, berkas yang kencang tidak nyeri tekan harus diperlakukan pada pasien
dengan sindrom nyeri titik pemicu ketika itu cenderung memiliki efek klinis yang signifikan,
seperti membatasi gerak atau menghasilkan kelemahan. Ada sejumlah studi yang telah
menunjukkan reliabilitas antar penilai dari pemeriksaan fisik dari MTrP, dimulai dengan studi oleh
Gerwin dan rekan. penelitian selanjutnya yang lebih canggih dan menunjukkan bahwa dokter dapat
menyetujui identifikasi titik pemicu yang sama, bukan hanya otot (s) yang memendam MTrPs.
Sciotti dan rekan menunjukkan bahwa pemeriksa independen bisa mengidentifikasi wilayah
berkas yang kencang yang sama. reliabilitas antar penilai dari MTrP palpasi di otot bahu
ditunjukkan oleh Bron dan rekan.

Sebuah jumlah tinjauan telah diterbitkan mempertanyakan data dan dimaksudkan untuk
menunjukkan bahwa pemeriksaan fisik tidak dapat diandalkan, tetapi ulasan ini menunjukkan
kurangnya fundamental pemahaman tentang anatomi dan fisiologi MTrP, yang bias kesimpulan
penulis. Misalnya, satu review seperti potongan sejumlah studi positif karena para peneliti tidak
menentukan bahwa mereka mencari “nodul” di berkas yang kencang, fitur mereka mengatakan
disebutkan sebagai penting oleh MP “ahli.” Bahkan, “semua” ahli mereka mengacu ternyata Dr
David Simons. Simons mengacu ke daerah kekerasan tender pada berkas yang kencang. Kita harus
mengidentifikasi berkas yang kencang dan untuk memperoleh kelembutan, tetapi tidak ada
kebutuhan untuk mengidentifikasi daerah sebagai nodular daripada linear untuk membuat
diagnosis. Simons tidak pernah membuat titik yang mengidentifikasi nodularitas di berkas yang
kencang itu diperlukan untuk mengidentifikasi titik pemicu. MTrP dapat digambarkan sebagai rasa
pembengkakan, tetapi sering semua yang jari palpasi terasa adalah kekerasan pada berkas yang
kencang.

Diagnostik Inaktivasi dari Titik Pemicu

MTrP adalah gejala dan dapat dinilai untuk keluhan tertentu rasa sakit, seperti sakit kepala atau
bahu atau nyeri punggung. Reproduksi keluhan nyeri pasien adalah penting dalam menentukan
apakah titik pemicu tertentu yang signifikan secara klinis. Ketika ada keraguan tentang signifikansi
klinis dari titik pemicu tertentu, dapat dinonaktifkan secara manual, dengan menggunakan laser,
dengan tusuk jarum kering yang mendalam, atau dengan suntikan titik pemicu. Sebuah langsung
(dengan 2-3 menit) penurunan tegas sakit adalah bukti yang baik bahwa MTrP yang dimaksud
adalah relevan secara klinis. Kadang-kadang nyeri dapat dramatis, seperti dalam sindrom
piriformis, dan mudah mengarah ke rencana pengobatan yang efektif ( Kotak 3 ).

IDENTIFIKASI OBJEKTIF DARI TITIK PEMICU

Identifikasi berkas yang kencang sekarang mungkin dengan sejumlah teknik objektif. berkas yang
kencang dan respon berkedut dapat divisualisasikan dengan USG. perangkat ultrasound yang lebih
baru menghasilkan gambar resolusi tinggi dari berkas yang kencang, dan mungkin diagnosis. Hal
ini tidak mungkin untuk mengetahui apakah komponen rasa sakitnya berasal dari S1 akar saraf
kompresi yang lega berguna dalam studi penelitian masa depan MTrP. MTrPs juga dapat
diidentifikasi dengan magnetic resonance imaging.

Kotak 3
Kasus: sindrom miofasial atau saraf terjepit?

Sejarah: Seorang wanita 56 tahun mengeluh nyeri pada kaki kanan 6 bulan setelah operasi lumbar
tulang belakang untuk menghapus herniated disc dan dekompresi akar saraf S1. Dia melanjutkan
nyeri setelah operasi tanpa periode nyeri berkurang. Nyeri turun bagian luar kaki ke dorsum kaki.
rasa sakit adalah sama setelah operasi seperti sebelum operasi. studi pencitraan pra operasi nya
menunjukkan L5-S1disc herniasi sisi kanan. Studi pasca operasi menunjukkan temuan herniated
disc yang sama.
Pemeriksaan: Dia tidak bisa menanggung berat pada kaki kanan. Dia datang ke lorong pada walker,
tidak menginjak kaki kanan. Dia memiliki fleksi punggung bawah cukup penuh, ekstensi terbatas.
Dia harus menggunakan tangannya untuk mengangkat kaki kanan ke meja pemeriksaan. Dia
memiliki penuh sakit kaki raisingwith lurus di sisi kanan, tetapi hanya untuk pantat, tidak terasa di
belakang; yang normal 2 1 lutut dan pergelangan kaki refleks; tidak ada gangguan sensoris.
kekuatan kaki kanan tidak dapat dinilai karena sakit. Pemeriksaan pantat otot yang tepat
menunjukkan kekerasan linear dan nyeri (peningkatan resistensi untuk palpasi) di otot piriformis
yang tepat.

Tes diagnostik: Sebuah inaktivasi diagnostik otot piriformis dengan injeksi titik pemicu
menggunakan lidocaine 0,25% mengakibatkan penurunan yang ditandai nyeri dalam waktu 1-2
menit. Dia mampu untuk turun meja pemeriksaan pada dirinya sendiri dan berjalan keluar dari
kantor tanpa bantuan. nyeri berlangsung 30 menit.

Hasil: Dia diperlakukan dengan tusuk jarum kering yang mendalam dari piriformis memicu titik
dua kali seminggu selama 6 minggu, saat dia bebas dari rasa sakit, ambulating normal. Tidak ada
kekambuhan selama 10 tahun sisa hidupnya.

Komentar: Diagnosis titik pemicu otot piriformis dicurigai oleh riwayat. Bahwa dia tidak
mengalami perbaikan setelah operasi menunjukkan bahwa titik pemicu simtomatik pada waktu itu.
Rujukan nyeri menuruni kaki dalam distribusi saraf sciatic konsisten dengan entrapment saraf
sciatic, cabang peroneal, atau dikenal sebagai otot piriformis sindroma. Pembalikan nyeri yang
dramatis dengan pelepasan titik pemicu dengan suntikan lidokain sangat disarankan dari sindrom
piriformis. Hasil setelah pengobatan dikonfirmasi diagnosa. Tidak mungkin untuk mengetahui
apakah komponen rasa sakitnya berasal dari akar saraf S1 kompresi yang dibebaskan dengan
operasi.

Magnetic Resonance Elastography

Magnetic resonance elastography adalah teknik baru yang dapat membedakan jaringan dari
berbagai kepadatan. Teknik ini melibatkan menggunakan fase kontras untuk mengidentifikasi
distorsi jaringan ketika gelombang energi siklik seperti getaran diperkenalkan ke dalam otot.
Gelombang geser perjalanan lebih cepat pada jaringan kaku. berkas yang sulit kencang dapat
dibedakan dari otot normal di sekitarnya dengan teknik ini. MR elastography kemungkinan akan
muncul sebagai alat yang efektif untuk identifikasi MTrP berkas yang kencang ini.

Ultrasound
Kombinasi getaran sonoelastography dengan pencitraan USG melokalisasi hypoechoic, elips,
daerah fokus yang berhubungan dengan titik pemicu nodul teraba pada otot trapezius. Titik pemicu
berkas yang kencang dapat dicitrakan dalam laten dan aktif poin pemicu. Sebuah titik pemicu
nonsymptomatic belum sistematis dicari, meskipun perubahan “otot normal” yang bisa mewakili
berkas yang kencang seperti dapat dilihat. Sebuah pembalikan aliran kapiler yang paling mungkin
merupakan shunting darah menjauh dari area pemicu kompresi vaskuler titik-induced juga telah
ditunjukkan oleh USG sonoelastography.

Dengan demikian, ada sejumlah cara di mana titik pemicu dapat dicitrakan secara objektif.
Aplikasi praktis dari pendekatan ini baru mulai dieksplorasi, seperti bimbingan USG jarum ketika
merawat otot yang mendalam seperti otot psoas. computerized tomography dan lokalisasi
elektromiografi titik pemicu yang saat ini tersedia untuk bimbingan dalam memicu titik tusuk
jarum, tapi jarang digunakan. USG lokalisasi titik pemicu untuk bimbingan tusuk jarum saat ini
sedang dievaluasi, dan mungkin berguna untuk otot yang sulit untuk meraba. Teknik-teknik ini
telah dikonfirmasi di luar dugaan adanya MTrP yang sebelumnya diidentifikasi hanya dengan
palpasi.

Elektromiografi
Hubbard dan Berkoff menjelaskan tanda sinyal elektromiografi yang terkait dengan titik pemicu
bersifat menetap, rendah-amplitudo, debit frekuensi tinggi ditemukan di daerah MTrP di MTrP
aktif. Kegiatan ini, yang awalnya kemudian dikenal sebagai aktivitas listrik spontan (SEA), terkait
dengan wilayah MTrP. Sebagai elektroda rekaman ismoved jauh dari dana zona pemicu,
theSEAdiminishes. Demikian juga, SEA berkurang sebagai jarum ditempatkan di luar berkas yang
kencang. Sebuah jarum ditempatkan 1 cm dari zona pemicu dan luar berkas yang kencang tidak
menampilkan SEA.

Kegiatan listrik terkait dengan titik pemicu yang paling mungkin timbul dari endplate motorik, 9
dan telah bernama endplate kebisingan dengan Simons. Ada memiliki kontroversi tentang sifat
aktivitas listrik ini, tetapi rendah-amplitudo, debit konstan konsisten dengan kecil, gelombang
negatif monophasic kurang dari 50 m V disebut potensi endplate miniatur (Mepps). Bentuk
gelombang tinggi-amplitudo terlihat hanya di zona titik pemicu aktif konsisten dengan paku
endplate. Mepps dianggap hasil dari rilis spontan asetilkolin dari potensi saraf motorik. toksin
botulinum mengurangi endplate kebisingan di kelinci miofasial poin memicu, mendukung peran
mendalilkan dari pelepasan asetilkolin dari terminal saraf motorik di generasi endplate kebisingan.
Aktivitas rendah amplitudo dianggap hasil dari pelepasan asetilkolin yang cukup hanya untuk
menghasilkan subthreshold endplate depolarisasi di dekat elektroda. Endplate lonjakan amplitudo
beberapa ratus microvolts' merupakan penjumlahan temporal MEPP cukup untuk mencapai atau
melebihi nilai ambang batas membran. Studi oleh Hubbard dan Berkoff, dan kemudian orang lain,
mem berkas yangingkan aktivitas listrik spontan di zona pemicu dengan titik kontrol satu
sentimeter atau lebih jauh dari elektroda indeks. Tidak adanya aktivitas listrik pada elektroda
kontrol menegaskan kurangnya potensial aksi bermotor sel anterior horn dan karena itu
menetapkan keadaan istirahat otot. kebisingan endplate adalah 5 kali lebih sering pada zona
endplate di titik pemicu daripada di daerah endplate luar zona titik pemicu dan berkas yang
kencang.

Intensitas kebisingan endplate berhubungan langsung dengan tingkat pemicu titik iritabilitas yang
diukur dengan ambang nyeri tekanan. Dengan demikian, aktivitas motorik endplate lebih besar di
aktif, poin memicu spontan menyakitkan, daripada di poin memicu laten. Kegiatan endplate yang
lebih besar dan otot fokus kompresi sarkomer akibatnya lebih besar dapat dianggap sebagai
dikaitkan dengan cedera otot lokal yang lebih besar dan pelepasan lokal zat nociceptive.

Oleh karena itu, endplate kebisingan nowwell digambarkan sebagai fenomena listrik yang unik ke
titik pemicu. Namun demikian, electromyography tidak digunakan untuk identifikasi klinis poin
pemicu karena tidak tersedia untuk banyak dokter mengobati titik pemicu, itu mahal, dan itu adalah
cara yang jauh lebih efisien untuk mengidentifikasi MTrPs dari palpasi. Satu dapat memeriksa
seluruh tubuh untuk poin memicu dalam menit, sesuatu yang tidak layak dengan cara apapun
laboratorium untuk mendeteksi MTrPs.

LABORATORIUM
Studi laboratorium tidak digunakan untuk membuat diagnosis MPS atau dari MTrP karena tidak
ada laboratorium atau pencitraan studi yang memiliki utilitas klinis dalam diagnosis. Sebaliknya,
studi laboratorium yang digunakan untuk mengidentifikasi kondisi yang tampaknya berhubungan
dengan MPS. kondisi yang paling umum yang diduga predisposisi, dan mengabadikan, MTrPs,
adalah kekurangan zat besi, hipotiroidisme, kekurangan vitamin D, vitamin B12, infestasi parasit,
dan infeksi jamur vagina berulang. Sebuah daftar gejala yang harus membuat satu think dari
penyakit yang mendasari dan tes yang umum digunakan ditemukan di (Tabel 1) .

Tabel 1
Umumnya digunakan tes laboratorium dalam evaluasi sindrom nyeri miofasial

Kondisi Gejala Uji Ambang

Hipotiroidisme 1. nyeri otot membaur 1. TSH TSH> 2,25 m IU / mL
2. MTrPs luas 2. kolesterol serum
3. Jauh dingin
4. Kelelahan
5. Sembelit
Insufisiensi Besi 1. nyeri otot membaur 1. Serum ferritin 1. Feritin <25 ng / mL
2. MTrPs luas 2. besi Serum, IBC, 2. Rendah besi serum,
3. Kelelahan saturasi tinggi IBC, saturasi
4. Jauh dingin persen <18%
3. Hemoglobin, HCT, 3. HCT <28, MCH
hitung dan MCHC
diferensial rendah
Ketidakcukupan 1. Nyeri membaur 1. 25-OH vitamin D 1. 25-OH vitamin D
Vitamin D 2. MTrPs luas 2. PTH jika vitamin D <30 ng
3. Kelelahan sangat rendah / mL
4. Kelemahan 2. PTH jika 25-OH
vitamin D <18 ng /
mL
Vitamin B12 1. Nyeri membaur 1. Level Vitamin B12 1. Serum tingkat
2. Kelemahan 2. CBC vitamin B12
3. Getaran Gangguan <350 pg / mL
dan rasa posisi di jari- 2. makrositik anemia
jari kaki besar

Parasit Kutu 1. Diffuse myalgia 1. 3 kotoran pada hari Kotoran positif bagi
2. MTrPs luas yang berbeda untuk ovum dan / atau
3.Gejala ova dan parasit parasit
gastrointestinal
Candida 1. berulang gatal 1. Sejarah episode pemeriksaan vagina
vagina dan berulang
 debit candida vagina mungkin atau
2. Nyeri luas 2.Sejarah penggunaan mungkin tidak
3. nyeri otot membaur berulang antibiotik positif bagi candida

KEADAAN DEFISIENSI GANDA

Jika 2 atau lebih nutrisi negara (zat besi, vitamin D, vitamin B12) defisiensi hadir atau jika ada
yang hadir, tapi tidak menanggapi suplemen, sindrom malabsorpsi harus diperhatikan. Antitissue
transglutaminase (anti-TTG) imunoglobulin (Ig) antibodi A yang hadir dan meningkat dalam 90%
kasus sindrom malabsorpsi. Serum IgA adalah alsomeasured, 3% dari populasi memiliki sedikit
atau tidak ada IgA. Dalam hal ini, onemust menentukan bahwa antibodi anti-TTG harus antibodi
IgG. Dalam beberapa kasus, pasien memiliki antibodi anti-TTG normal, tapi menanggapi diet
bebas gluten dengan menghilangkan gejala sakit mereka (Gerwin RD, data tidak dipublikasikan,
2013).

Jika kekurangan zat besi ditemukan, penyebabnya harus diidentifikasi. suplementasi zat besi saja
tidak pendekatan yang memadai. Kekurangan zat besi umumnya terlihat pada hanya wanita,
sebagai akibat dari kehilangan darah menstruasi dengan asupan zat besi yang cukup. insufisiensi
besi laki-laki jarang terjadi. Harus ada alasan tertentu yang ditemukan, seperti penggunaan
berlebihan obat anti-inflammatory drugs menyebabkan gastritis, atau kanker.

PERBEDAAN DIAGNOSA
Diagnosis MPS dengan titik pemicu nyeri dan nyeri alih cukup untuk memulai pengobatan pada
tingkat gejala. Namun, diagnosis MPS hanyalah awalan dari proses diagnostik dan pengobatan.
langkah-langkah tambahan yang diperlukan untuk sepenuhnya mengatasi nyeri pasien. Penyebab
MP harus dieksplorasi oleh sejarah, pemeriksaan fisik, dan dengan pengujian laboratorium.
Dengan demikian, evaluasi pasien dengan jelas MPS harus mempertimbangkan kondisi-kondisi
yang memiliki presentasi yang sama dan yang merupakan diagnosis berkas yanging MPS ( Tabel
2 ).

Tabel 2
Diagnosis sindrom nyeri regional
Daerah Nyeri Periksa untuk Tanda dan Otot dengan Trigger Point
Gejala Gangguan dimaksud Pola Nyeri
Regional yang Mereproduksi Pains
Regional di Kolom 2
Kepala dan leher Sakit kepala fitur (laterality, Atas trapezius, levator
Karakter sakit kepala [tajam, skapula, posterior serviks
menusuk, kusam, berdenyut, (splenius capitis dan cervicis,
dll] dan fitur klinis pusing, semispinalis, dan miring
fotofobia, dan fonofobia); capitis inferior),
kehadiran tanda-tanda sternokleidomastoid, otot-otot
neurologis (kelemahan, wajah (masseter, temporalis)
refleks tendon, hilangnya
sensoris). Rentang gerak
leher, pemuatan tes untuk
sendi facet, pencitraan untuk
 spondylosis dan
ketidakstabilan
Bahu Bahu dan acromioclavicular Trapezius, supraspinatus,
tanda-tanda sendi disfungsi, levator skapula,
bahu pelampiasan, dan tanda- supraspinatus, infraspinatus,
tanda sindrom rotator cuff posterior serratus unggul,
rhomboids, subskapularis,
teres mayor dan minor,
latissimus dorsi, deltoid,
pektoralis mayor dan minor
(Noncardiac) Sejarah dan tanda-tanda Pectoralis utama, perut
Dada Penyakit trakeobronkial dan femoris rektus obliques,
esofagus, termasuk kembali otot
karsinoma, penyakit jantung,
terutama angina
Punggung Bawah Spondylo-arthropathies, Psoas, kuadratus lumborum
spondylolisthesis, penyakit otot paraspinal (iliocostalis,
cakram, stenosis tulang longimus thoracis, multifidi),
belakang, myelopathies miring perut, femoris rektus
(kompresi tali, kabel
ditambatkan), sindrom
hipermobilitas
Panggul / pinggul Penyakit organ: menyakitkan otot perut, psoas, kuadratus
kandung kemih, iritasi usus, lumborum, otot gluteal,
endometriosis, kram termasuk otot piriformis,
menstruasi, prostatitis, adductors paha, termasuk otot
vulvovaginitis, karsinoma, pectineus, paha belakang,
nyeri radikuler dari tulang terutama otot Semitendinosis
belakang lumbo-sacral atas, otot-otot ekstensor
pendek paha (obturators,
gemellae)
Lutut Intrinsik lutut penyakit sendi, Otot paha depan (terutama
radikuler nyeri dari punggung vastus medialis) untuk nyeri
lutut medial, vastus lateralis
untuk nyeri lutut lateral, paha
belakang dan otot
gastrocnemius untuk kembali
nyeri lutut
Kaki nyeri sendi intrinsik, nyeri Anterior dan posterior otot
radikuler dari belakang rendah kaki, (Gastrocnemius, soleus,
fibularis, tibialis anterior,
fleksor panjang dan ekstensor
otot-otot kaki), otot-otot kaki
intrinsik

Terlihat Mirip
Satu masalah yang berhubungan dengan diagnosis MP adalah bahwa disebut fromMTrPs nyeri
dapat mirip dengan rasa sakit yang dirujuk dari kondisi lain dan dari rasa sakit yang dihasilkan
langsung oleh kondisi lain. Misalnya, salah satu tanda pertama dari radiculopathy dapat menjadi
pengembangan MTrPs yang mendahului munculnya tanda-tanda gangguan neurologis. Pemicu
nyeri titik dapat meniru nyeri radikuler. klinisi harus menyadari 2 kemungkinan ini. Nyeri disebut
yang memancar ke tungkai atas dan bawah dari titik pemicu otot juga biasanya mempengaruhi
leher atau punggung, bahu, atau wilayah pinggul. Dengan demikian, pola rasa sakit dari MTrP
tidak berbeda dari nyeri radikuler dari kompresi akar saraf dan mirip dengan rujukan sakit dari
segi arthropathy bersama di bahwa sering memiliki komponen aksial dan rujukan ke bawah dahan.
Bahkan, masalahnya lebih rumit karena salah satu atau kedua kondisi dapat terjadi sebagai
komorbiditas dengan nyeri MTrP (lihat bagian berikut, komorbiditas ).

Komorbiditas

MTrPs dapat terjadi dalam hubungan dengan sejumlah besar kondisi klinis lain, kedua kondisi itu
terjadi sebagai komorbiditas ( kotak 4 ). Hal ini berlaku bahkan jika ia berpikir bahwa MTrP adalah
hasil dari kondisi lain. Meningkatnya kesadaran hipotiroidisme ringan dengan kadar hormon
thyroid-stimulating serendah 2,25 m IU / mL telah menyebabkan identifikasi individu dengan luas
pemicu titik rasa sakit yang menyelesaikan dengan administrasi hormon tiroid. Kesadaran
koeksistensi MTrPs dengan penyakit organ internal dapat mengungkap etiologi yang beragam
seperti kanker, infeksi (parasit dan penyakit Lyme yang 2 contoh yang luar biasa), akut dan
radiculopathy kronis, jeratan saraf, endometriosis, sindrom kandung kemih menyakitkan, dan
sindrom Ehlers-Danlos, untuk nama beberapa kondisi komorbiditas. kondisi komorbiditas umum
tercantum di kotak 4 . Dalam beberapa kasus, pemicu poin dapat bertahan bersama dengan kondisi
yang mungkin telah menyebabkan penciptaan mereka. Hal ini terutama berlaku dari gangguan
tulang belakang, seperti sindrom radikuler dan arthropathies facet (lihat bagian sebelumnya,
Perbedaan diagnosa ). Dokter cerdas akan mengejar kondisi yang mendasari penyebab atau
predisposisi yang perlu ditangani untuk hasil yang sukses. Pasien yang mengalami bantuan dari
rasa sakit mereka ketika dirawat oleh dokter yang cerdas tersebut akan berterima kasih.

kotak 4
kondisi umum yang komorbiditas dengan sindrom nyeri miofasial
1. Migrain
2. Ketegangan-jenis sakit kepala
3. kelainan sendi temporomandibular
4. Fibromyalgia
5. sindrom hipermobilitas
6. sindrom kandung kemih menyakitkan
7. Irritable bowel syndrome
8. sindrom nyeri panggul
9. Vulvovaginitis
10. Prostatitis
11. Endometriosis
12. Dismenore
13. Hypothyroidism
14. Kekurangan Vitamin D
15. Kekurangan Vitamin B12
16. Kekurangan Besi
17. Infeksi parasit
18. Penyakit Celiac malabsorpsi

Dalam beberapa kasus, MTrPs dapat menghasilkan kondisi klinis yang dijelaskan, seperti migrain
atau sakit kepala tipe tegang kronis, dan kemudian hidup berdampingan dengan itu sebagai kondisi
komorbid. Dalam hal ini, penghapusan titik pemicu mungkin penting untuk menyelesaikan sakit
kepala jika pemicu utama untuk sakit kepala. bahu bulat dan postur kepala ke depan asimetris
mempersingkat trapezius dan otot sternokleidomastoid, menciptakan disfungsi mekanik yang
mempromosikan pengembangan memicu poin di otot-otot ini.

RINGKASAN

MTrP adalah umum dan mudah diidentifikasi oleh pemeriksa terlatih. Diagnosis dibuat oleh
mencurigai kemungkinan MPS dari sejarah kemudian dikonfirmasi dengan mengidentifikasi
MTrP dengan pemeriksaan fisik. faktor provokatif dan faktor-faktor yang dapat mengabadikan
kondisi diselidiki. kondisi komorbiditas diidentifikasi dan diobati. Dengan demikian, evaluasi
pasien yang komprehensif dan tidak terbatas hanya untuk identifikasi MTrP tertentu menyebabkan
rasa sakit tertentu. Sebuah evaluasi yang komprehensif diperlukan untuk mencapai diagnosis dan
mengembangkan rencana perawatan yang komprehensif sukses.

Referensi

1. Turo D, Otto P, Shah JP, et al. Ultrasonic characterizations of the upper trapezius muscle in
patients with chronic neck pain. Ultrason Imaging 2013;35:173–87.
2. Lucas KR, Rich PA, Polus B. Muscle activation patterns in the scapular positioning muscles
during loaded scapular plane elevation: the effects of latent miofasial trigger points. Clin Biomech
2010;25:765–70.
3. Hong CZ, Torigoe Y. Electrophysiologic characteristics of localized twitch responses in
responsive taut bands of rabbit skeletal muscle. J Muscoskel Pain 1994;2:17–43.
4. Shah JP, Phillips TM, Danoff JV, et al. An in vitro microanalytical technique for measuring the
local biochemical milieu of human skeletal muscle. J Appl Phys 2005;99:1977–84.
5. Mense S. Central nervous system mechanisms of muscle pain: ascending pathways, central
sensitization, and pain-modulating systems. In: Mense S, Gerwin RD, editors. Muscle pain:
understanding the mechanisms. Heidelberg (Germany): Springer; 2010. p. 105–76.
6. Ge HY, Madeleine P, Cairns B, et al. Hypoalgesia in the referred pain areas after bilateral
injections of hypertonic saline in the trapezius muscles of men and women: a potential
experimental model of gender-specific differences. Clin J Pain 2006;22:37–44.
7. Xu YM, Ge HY, Arendt-Nielsen L. Sustained nociceptive mechanical stimulation of latent
miofasial trigger point induces central sensitization in healthy subjects. J Pain 2010;12:1348–65.
8. Hong CZ, Torigoe Y, Yu J. The localized twitch responses in responsive taut bands of rabbit
skeletal muscle fibers are related to the reflexes at spinal cord level. J Muscoskel Pain
1995;3(1):15–33.
9. Simons DG, Travel JG, Simons LS. Miofasial pain and dysfunction: the trigger point manual.
Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1999.
10. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al. Interrater reliability in miofasial trigger point
examination. Pain 1997;69:65–73.
11. Sciotti VM, Mittak V, DiMarco L, et al. Clinical precision of miofasial trigger point location
in the trapezius muscle. Pain 2001;95:259–66.
12. Bron C, Frenssen JL, Wensing M, et al. Interobserver reliability of palpation of miofasial
trigger points in shoulder muscles. J Man Manip Ther 2007;15:203–15.
13. Lucas N, Macaskill P, Irwig L, et al. Reliability of physical examination for diagnosis of
miofasial trigger points. Clin J Pain 2009;25:80–9.
14. Gerwin RD, Duranleau D. Ultrasound identification of the miofasial trigger point. Muscle
Nerve 1997;20:767–76.
15. Sikdar S, Shah JP, Gilliams E, et al. Assessment of miofasial trigger points (MTrPs): a new
application of ultrasound imaging and vibration sonoelastography. Proceedings of the 30th Annual
International IEEE EMBS Conference. Vancouver (Canada): 2008. p. 5585–8.
16. Turo D, Otto P, Shah JP, et al. Ultrasonic tissue characterization of the upper trapezius muscle
in patients with miofasial pain syndrome. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2012;2012:4386–9.
17. Chen Q, Bensamoun S, Basford J, et al. Identification and quantification of miofasial taut bands
with magnetic resonance elastography. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1658–61.
18. Chen Q, Basford J, An KN. Ability of magnetic resonance elastography to assess taut bands.
Clin Biomech 2008;23:623–9.
19. Sikdar S, Shah JP, Bebreah T, et al. Novel applications of ultrasound technology to visualize
and characterize miofasial trigger points and surrounding soft tissue. Arch Phys Med Rehabil
2009;90:1829–38.
20. Hubbard DR, Berkoff M. Miofasial trigger points show spontaneous needle EMG activity.
Spine 1993;18:1803–7.
21. Simons DG, Hong CZ, Simons LS. Prevalence of spontaneous electrical activity at trigger
points and at control sites in rabbit skeletal muscle. J Muscoskel Pain 1995;3(1):35–48.
22. Hong CZ, Simons DG. Pathophysiologic and electrophysiologic mechanisms of miofasial
trigger points. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:863–72.
23. Simons DG. Do endplate noise and spikes arise from normal motor endplates? Am J Phys Med
Rehabil 2001;80:134–40.
24. Dumitru D, King JC, Stegeman DF. Endplate spike morphology: a clinical and simulation
study. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:634–40.
25. Kuan TS, Chen JT, Chen SM, et al. Effect of botulinum toxin on endplate noise in miofasial
trigger spots of rabbit skeletal muscle. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81:512–20.
26. Kuan TS, Hsieh YL, Chen SM, et al. The miofasial trigger point region: correlation between
the degree of irritability and the prevalence of endplate noise. Am J Phys Med Rehabil
2007;86:183–9.
27. Fernandez-de-las-Pen˜as C, Simons D, Gerwin RD, et al. Muscle trigger points in tension-type
headache. In: Fernandez-de-las-Pen˜as C, Arendt-Nielsen L, Gerwin RD, editors. Tension-type
and cervicogenic headache. Boston: Jones and Bartlett; 2010. Chapter 6.
28. Graven-Nielsen T, Ge HY, Arendt-Nielsen L. Neurophysiologic basis of musclereferred pain
to the head. In: Fernandez-de-la-Pen˜as C, Chaitow L, Schoenen J, editors. Multidisciplinary
management of migraine headache. Boston: Jones and Bartlett; 2013. Chapter 7.