Ceklist penilaian reususitasi- jantung-paru

Nama Peserta :
Nama Penguji :
Tanggal :

Tidak
No Hal yang Dinilai Dilakukan
dilakukan
1 Memastikan kondisi aman untuk penolong
2 Identifikasi keamanan / bahaya
3 Aktifkan EMS
a. In Hospital : Code blue (contoh : 555)
b. Out of Hospital : EMS (contoh : 0274-118) dengan
menjelaskan)
 Identitas
 Yang ditemukan
 Kondisi korban
 Lokasi
 Ada instruksi?
Meminta diambilkan AED (bila tersedia)
4 Cek NADI
Meraba pada bagian arteri carotis communis
Meraba selama maksimal 10 detik
5 Melakukan CPR
a. Posisi penolong dan tangan pada area yang tepat
(Landmark)
b. Sesuai dengan high quality CPR:
o 30 : 2 (dalam1 siklus) lakukan 5 siklus atau selama 2
menit
o Kecepatan minimal 100 kali/menit dan maksimal 120
kali/menit
o Kedalaman 5 cm sampai 6 cm atau 1/3 diameter AP
o Minimalkan interupsi
o Recoil dinding dada sempurna
6 Setelah 5 siklus cek ulang NADI dan memasang AED apabila
telah tersedia
7 Cek nadi maksimal 10 menit
8 Cek breathing dilakukan dengan 3M(melihat, mendengar dan
merasakan
9 Rescue breathing, sebanyak 20x dalam 1 menit (tiupan per1
detik)
Pasien diposisikan recovery position
Total

Lulus jika hal yang dilakukan lebih dari sama dengan 8

 Ceklist Cara Mencuci Tangan yang Baik dan Benar

Nama Peserta :
Nama Penguji :
Tanggal :

TIDAK
NO LIST PENILAIAN DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 Membuka kran air
2 Mencuci tangan dengan air mengalir
3 Membasuh seluruh pergelangan tangan, punggung tangan
sampai ujung jari denga air mengalir
4 Mengambil sabun, secukupnya
5 Meratakan sabun dengan kedua telapak tangan
6 Menggosok kedua telapak tangan
7 Menggosok punggung tangan kanan dengan tangan kiri dan
sebalinya (bergantian)
8 Menggosok sela jari kanan dengan tangan kiri (bergantian)
9 Membersihkan ujung jari dengan mengatupkan kedua ujung
jari tangan kanan dan kiri
10 Menggosok ibu jari, ibu jari kanan berputar dalam
genggaman tangan kiri kalo mirip
11 Meletakkan ujung jari tangang kanan ke telapak tangan kiri
kemudian gosok perlahan , secara memutar
12 Menggenggam pergelangan tangan kanan dengan tangan
kiri kemudian gosok perlahan dan bergantian
13 Membilas tangan dengan air mengalir sampai bersih
14 Mengeringkan tangan dengan handuk bersih dan kering
Total

Lulus jika hal yang dilakukan lebih dari sama dengan 12